Precipita Volo Air India diretto a Londra AI 171


Nella sequenza di operazioni che si fanno in fase di decollo, ne esiste per caso una che richiede di azionare switch simili ai fuel cutoff - switch che avrebbero altre funzioni? In altri termini, è possibile che un'azione di routine (per quanto routine possa essere un decollo) che doveva avvenire su di un altro comando, sia stata fatta invece sui fuel cutoffs?
Magari confondendosi con una sequenza che va fatta su uno degli altri aerei in cui i piloti hanno esperienza (la lista è nel preliminary report)?
 
Nella sequenza di operazioni che si fanno in fase di decollo, ne esiste per caso una che richiede di azionare switch simili ai fuel cutoff - switch che avrebbero altre funzioni? In altri termini, è possibile che un'azione di routine (per quanto routine possa essere un decollo) che doveva avvenire su di un altro comando, sia stata fatta invece sui fuel cutoffs?
Magari confondendosi con una sequenza che va fatta su uno degli altri aerei in cui i piloti hanno esperienza (la lista è nel preliminary report)?
La cosa successiva che avrebbe dovuto fare il FO in quanto PF sarebbe state Gear Up, ma la leva per far rientrare il carrello non è nella stessa zona né similare agli interruttori e del flusso del carburante.
 
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Nella sequenza di operazioni che si fanno in fase di decollo, ne esiste per caso una che richiede di azionare switch simili ai fuel cutoff - switch che avrebbero altre funzioni? In altri termini, è possibile che un'azione di routine (per quanto routine possa essere un decollo) che doveva avvenire su di un altro comando, sia stata fatta invece sui fuel cutoffs?
Magari confondendosi con una sequenza che va fatta su uno degli altri aerei in cui i piloti hanno esperienza (la lista è nel preliminary report)?

No, in quella zona le mani non ci vanno fino a quando una volta atterrati si devono spengere di nuovo i motori.
 
La policy per toccare (usare, azionare) quelle maledette levette è molto rigida: a terra no problems, si manipolano a seconda della situazione e senza “cross check”.
In volo, qualora necessario in seguito ad avaria, il PM punta il dito per indicare il motore da CUT OFF ed esclama “ENG number 1/2 CONFIRM?”, senza toccarlo, ma solo indicandolo. Il PF controlla e verifica che il PM stia agendo sul eng master corretto e risponde “CONFIRM!”.
A quel punto il PM infila il cut off tra indice e medio, a mò di crow bar, solleva e tira giù la leva.
Sull’avione su cui lavoro è un movimento che richiede una certa forza per sollevare lo switch e lo si fa col palmo riverso verso l’alto (altro movimento che richiede cognizione di causa) in quanto sopra agli switches c’è un’aletta di metallo a protezione dei masters che sono proprio sotto le due thrust levers.
Mi pare di notare che il pedestal del 787 non ha questa protezione.
 
Dai dati digitali registrati i fuel switches in un certo momento sono risultati in
posizione cutoff.

Oltre all'azione fisica del comandante, ci possono essere dei casi che
attivano la registrazione in digitale di cutoff?

Per intenderci, nella scatola di registrazione il cutoff del fuel switch viene "scritto"
solo dal comandante che svolge un'azione sulla levetta?
 
Nella sequenza di operazioni che si fanno in fase di decollo, ne esiste per caso una che richiede di azionare switch simili ai fuel cutoff - switch che avrebbero altre funzioni? In altri termini, è possibile che un'azione di routine (per quanto routine possa essere un decollo) che doveva avvenire su di un altro comando, sia stata fatta invece sui fuel cutoffs?
Magari confondendosi con una sequenza che va fatta su uno degli altri aerei in cui i piloti hanno esperienza (la lista è nel preliminary report)?
Tu hai una manovra mentre guidi la macchina che per sbaglio ti farebbe girare la chiave di accensione su spento?
Stessa roba.
 
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Tu hai una manovra mentre guidi la macchina che per sbaglio ti farebbe girare la chiave di accensione su spento?
Stessa roba.



On February 6, 2014, General Motors (GM) recalled about 800,000 of its small cars due to faulty ignition switches, which could shut off the engine while the vehicle was in motion, thereby preventing the airbags from inflating.<a href="https://en.wikipedia.org/wiki/General_Motors_ignition_switch_recalls#cite_note-cnnmoney-1"><span>[</span>1<span>]</span></a> The company continued to recall more of its cars over the next several months, resulting in nearly 30 million cars being recalled worldwide<a href="https://en.wikipedia.org/wiki/General_Motors_ignition_switch_recalls#cite_note-2"><span>[</span>2<span>]</span></a> and compensation being paid for 124 deaths. The fault had been known to GM for at least a decade prior to the recall being declared.<a href="https://en.wikipedia.org/wiki/General_Motors_ignition_switch_recalls#cite_note-3"><span>[</span>3<span>]</span></a> GM faced significant criticism and several lawsuits from the public and consumers for failing to issue a recall sooner in spite of their knowledge of the design flaw. As part of a deferred prosecution agreement, GM agreed to forfeit $900 million to the United States.<a href="https://en.wikipedia.org/wiki/General_Motors_ignition_switch_recalls#cite_note-:1-4"><span>[</span>4<span>]</span></a>

Anche piuttosto recente, e tanti morti.

Succede di tutto e ci sono serie storiche su tutto, e' solo una questione di probabilita' piu' o meno alta.
 
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Anche piuttosto recente, e tanti morti.

Succede di tutto e ci sono serie storiche su tutto, e' solo una questione di probabilita' piu' o meno alta.
Io sto parlando di macchine normali, dove infili la chiave e la fai ruotare. Se non giri la chiave in senso antiorario, e devi proprio fisicamente stringerla e girarla, nessun urto accidentale la farebbe ruotare.
Immagina di averne due, e anziché azionare il tergicristallo, leva grande in alto sulla destra del volante, giri le due chiavi su spento, che si trovano in basso a destra del volante.
Ti parrebbe normale?
 
Tu hai una manovra mentre guidi la macchina che per sbaglio ti farebbe girare la chiave di accensione su spento?
Stessa roba.
A parte l'altro esempio già postato, potrei anche menzionarti il caso semplice di arrestare la macchina, rilasciare la frizione e poi mettere in folle, piuttosto che la sequenza contraria e corretta. A chi non è mai successo?
Ma non è quello che intendevo con la mia domanda: per continuare nell’analogia automobilistica, a chi non è capitato una volta nella vita di azionare i tergicristalli piuttosto che le frecce? Due leve simili, eppure opposte e che si azionano in modo opposto. E tuttavia, succede.
Da cui la mia domanda: esistono interruttori simili, anche piazzati altrove, e che si azionano durante la fase di decollo? Magari anche in un cockpit diverso, non necessariamente nel B787?
 
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A parte l'altro esempio già postato, potrei anche menzionarti il caso semplice di arrestare la macchina, rilasciare la frizione e poi mettere in folle, piuttosto che la sequenza contraria e corretta. A chi non è mai successo?
Ma non è quello che intendevo con la mia domanda: per continuare nell’analogia automobilistica, a chi non è capitato una volta nella vita di azionare i tergicristalli piuttosto che le frecce? Due leve simili, eppure opposte e che si azionano in modo opposto. E tuttavia, succede.
Da cui la mia domanda: esistono interruttori simili, anche piazzati altrove, e che si azionano durante la fase di decollo? Magari anche in un cockpit diverso, non necessariamente nel B787?
La risposta è no. Devi proprio volerli attivare o disattivare. Non puoi dire gear up e andare su DUE interruttori. Non puoi dire flap 10 e mettere le mani su DUE interruttori. Sono posizionati sotto alle manette, puoi urtarli accidentalmente, non puoi confonderli con nient'altro.
 
No, in quella zona le mani non ci vanno fino a quando una volta atterrati si devono spengere di nuovo i motori.
Quello che intendevo chiedere, è se le mani dovevano andare in quel momento altrove ad azionare interruttori simili, ma con altra funzione. Nel qual caso mi sembra possibile una "svista". Ma non so se interruttori simili con altra funzione esistano.
 
Ho capito che e' molto molto improbabile. (*)


Io dico solo che bisogna indagare in tutte le direzioni. Quindi oltre ad assoldare degli strizzacervelli, scavare nella vita degli interessati, vedere quanto erano depressi e' una violenza ma e' necessario. Al tempo stesso male non fa fare anche delle prove statiche su quegli interrutori, replicando le condizioni simili a quelle del volo, ad esempio la temperatura che puo' incidere, vibrazione, botte, provare il colpo di fonzie, ipotizzare oggetti e situazioni che possono averli impattati ecc. Componenti difettosi o che scattano al momento sbagliato magari per la stessa botta o movimento inconsulto per quanto improbabile non si possono del tutto escludere. Mi rendo conto che tutto e' fatto per non farlo succedere. Ma nonostante io pensi che e' piu' probabile il gesto intenzionale non lascerei nulla di intentato per verificare altre spiegazioni. E' una cosa dovuta. E il gesto intenzionale e' comodo per molti, ragione di piu' per vedere se e' altro. E se trovi il vero motivo, psicologico o meccanico, puoi anche capire come non farlo succedere di nuovo.




(*)

Ti ho appena dimostrato che per un difetto del meccanismo di accensione di una famiglia di vetture ci sono stati 124 morti riconosciute legalmente, Probabilmente gli episodi che non hanno portato conseguenze sono stati molti molti di piu' (le morti avvenivano perche' lo spegnimento disattivava gli airbag, se ho capito bene, uno puo' anche non morire o non esserci proprio l'impatto anche se l'aibag non va). Le probabilita' sono moltiplicative. Magari il numero di episodi se le chiavi di accensioni fossero state due da spegnere entrambe per spegnere tutto sarebbero stati molti di meno ma ce ne sarebbero stati (es. per certi tipi di fenomeni statistici se la probabilita' di azionamento anomalo e' 1/x, se di chiavi ne avessi due sarebbe 1/(x*x), molto di meno ma non zero). E' vero che quelli della GM alla fine hanno richiamato 30 milioni di vetture. Numeri inauditi nell'aviazione. Ma non sappiamo qual'e' il modello statistico giusto, se una botta di un certo tipo a una certa temperatura fa saltare lo switch ci sta che saltano tutti e due insieme. La dilatazione termica e' abbastanza deterministica. Quando non conosci il modello statistico non diciche e' sicuramente impossibile, fai i test e cerchi di valutare tutti gli scenari. Lo devi anche un po' anche a quei due disgraziati prima di lasciare che uno dei due si prenda la colpa. Non e' tempo perso, anche cercare l'improbabile e non dare nulla per scontato serve alla sicurezza anche se non trovi nulla. Far finta di niente o aderire alla spiegazione comoda e stabilire che le altre sono fantasie invece la sicurezza non l'aiuta mica tanto. Ripeto, a naso il gesto intenzionale mi sembra la cosa piu' probabile ma farei tutto il possibile per smentirlo. E se azioni in sequenza due interrutori centinaia di volte nella vita, magari quella volta che ti confondi azioni ancora due interrutori. Quindi c'e' anche l'errore non intenzionale. Io spengo lo start e stop ogni volta che accendo l'auto, perche' lo odio. Ormai e' automatico. E quando vado con un auto a noleggio mi capita di cercarlo dove e' nella mia auto di proprieta'. Intenzionale, non intenzionale e anomalia tecnica devono essere tutti e tre sulla lavagna, al limite gli dai pochi punti. Detto da non esperto del settore.
 
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A parte l'altro esempio già postato, potrei anche menzionarti il caso semplice di arrestare la macchina, rilasciare la frizione e poi mettere in folle, piuttosto che la sequenza contraria e corretta. A chi non è mai successo?
Ma non è quello che intendevo con la mia domanda: per continuare nell’analogia automobilistica, a chi non è capitato una volta nella vita di azionare i tergicristalli piuttosto che le frecce? Due leve simili, eppure opposte e che si azionano in modo opposto. E tuttavia, succede.
Da cui la mia domanda: esistono interruttori simili, anche piazzati altrove, e che si azionano durante la fase di decollo? Magari anche in un cockpit diverso, non necessariamente nel B787?

Quello che intendevo chiedere, è se le mani dovevano andare in quel momento altrove ad azionare interruttori simili, ma con altra funzione. Nel qual caso mi sembra possibile una "svista". Ma non so se interruttori simili con altra funzione esistano.

Non ti offendi se dovessi rifiutare un’offerta di un passaggio da parte tua, vero?
Sai com’è, safety first!
 
Non ti offendi se dovessi rifiutare un’offerta di un passaggio da parte tua, vero?
Sai com’è, safety first!
Perché? A te non è mai successo che, invece di mettere le frecce, premi il pulsante per aprire il cofano? E invece di azionare i tergicristalli, tiri il freno a mano?
Scherzo ovviamente. Capisco confondere la leva di destra con quella di sinistra, ma tra azionare una leva più o meno posta allo stesso posto dell’altra (di qui la litania confirm engine number X? Confirm….) e muoverne una che raramente tocchi senza che un fulmine ti carbonizzi prima, ce ne passa.
 
Nel mentre Berberi scava il solco sulla questione “follia” di uno dei due, rimarcando che il report sia manipolato su questa eventuale dinamica :

Il rapporto preliminare​

Le stesse fonti sottolineano come il rapporto preliminare — redatto dalle autorità indiane — abbia omesso del tutto questo passaggio, ritenuto essenziale per comprendere cosa sia accaduto a bordo. Così come viene criticata la decisione di ridurre a una riga e mezza — su 15 pagine — lo scambio tra comandante e primo ufficiale sul perché fossero stati spenti i motori «quando la conversazione è andata avanti per diversi secondi e un pilota ha chiesto diverse volte “perché li hai spenti?”», rivelano.”
 
Report manipolato?!?!?!
:mad:

Si chiama Preliminary Report per un motivo...
O pensano che in soli 30 giorni sia possibile "chiudere" l'indagine?!

Ci vuole tempo per fare tutti i controlli sul modulo, prove metallurgiche, di funzionamento, etc...

Verificare il "background di chi era in cockpit.

E tanti altri controlli su tutti gli impianti e sistemi collegati al modulo.

Le indagini sono complesse e dettagliate.
Tra 12 mesi (o 9, o 18) sarà più chiaro perché i switch son passati da RUN a CUTOFF. E anche eventuali azioni necessarie per mitigare il rischio (design, manutenzione, interfaccia uomo macchina, fattori umani...).

Nel frattempo, se scoprono qualcosa che richieda azioni immediate, sarà emessa una AD.
 
Articolo completo. Personalmente direi che ipotesi su interruttori che si spostano o disattivano da soli, parti elettroniche difettose ecc siano a questo punto da escludere. Siamo in presenza di azione umana e di un atteggiamento generale dell'investigazione indiana quantomeno discutibile, come peraltro prevedibile.




Volo Air India precipitato, le urla tra i piloti in cabina: «Perché hai spento i motori? Perché?». La bugia: «Non sono stato io». Poi lo schianto
di Leonard Berberi


Poco prima dello schianto del Boeing 787 di Air India nella cabina di pilotaggio c’è stata un’«accesa discussione» sul perché ai motori fosse stato tolto il carburante in una fase critica finendo per metterli fuori uso e facendo precipitare l’aereo. Con un pilota che ha chiesto all’altro — più volte — «perché li hai spenti?», con tono «drammatico e sempre più disperato». È questo uno dei dettagli più significativi che emerge dall’ascolto dei file audio della scatola nera, stando a quanto raccontano al Corriere due fonti occidentali a conoscenza dei contenuti.


Le stesse fonti sottolineano come il rapporto preliminare — redatto dalle autorità indiane — abbia omesso del tutto questo passaggio, ritenuto essenziale per comprendere cosa sia accaduto a bordo. Così come viene criticata la decisione di ridurre a una riga e mezza — su 15 pagine — lo scambio tra comandante e primo ufficiale sul perché fossero stati spenti i motori «quando la conversazione è andata avanti per diversi secondi e un pilota ha chiesto diverse volte “perché li hai spenti?”», rivelano.


Il volo AI171 di Air India è precipitato nei sobborghi di Ahmedabad circa trenta secondi dopo il decollo. Il jet era diretto a Londra Gatwick. L’aereo — con a bordo 242 persone — ha avuto sin da subito problemi ai motori. Nell’impatto sono morti in 260: 241 tra passeggeri (si è salvato soltanto uno) e membri dell’equipaggio, e altri 19 che si trovavano nella mensa universitaria contro la quale si è schiantato il velivolo (e non 29 come comunicato nei giorni scorsi).


Tutto, a bordo, avviene in fretta, conferma il rapporto preliminare. Tre secondi dopo il decollo gli interruttori che controllano il flusso di carburante si sono spostati uno dietro l’altro da «Run» a «Cut off». Il documento non chiarisce come si siano spostati. Le fonti ritengono che sia stata «un’azione umana» deliberata. L’Ufficio per l’inchiesta sugli incidenti aeronautici dell’India — responsabile delle indagini — non ha risposto alle domande del Corriere.


Il rapporto non dice se è il comandante ad aver chiesto al primo ufficiale se ha spento i propulsori o viceversa. I file audio ascoltati, secondo le fonti, sono in mano alle autorità indiane che sanno, sulla base delle quattro «piste» sonore chi ha detto cosa. Ma la domanda — «diretta, non dubitativa» — fa intuire che uno dei piloti potrebbe aver visto qualcosa. La scatola nera registra quelle che vengono descritte come delle urla e il continuo chiedere «perché l’hai fatto?», seguito da «non sono stato io».


La discussione e la sorpresa mista a choc potrebbe spiegare perché ci siano voluti diversi secondi per il ripristino del flusso di cherosene dei due propulsori. Una decina di secondi dopo chi è in cabina riattiva il flusso di cherosene del motore 1 (quello a sinistra) e quattro secondi dopo del motore 2. Una sequenza che non può confermare se è stato il comandante a provare a salvare la situazione, invano, o il primo ufficiale. Così come non viene chiarito chi dei due ha lanciato il triplo «mayday», sei secondi prima dello schianto.


Il rapporto delle autorità indiane contiene alcuni passaggi stigmatizzati dagli occidentali, perché — spiegano — «introduce elementi che creano confusione». Come il riferimento a un bollettino informativo del 2018 della Federal Aviation Administration (Faa) statunitense a proposito di un «potenziale disinserimento del dispositivo di blocco dell’interruttore di controllo del carburante» che però non rappresentava una «condizione di pericolo» tale da giustificare un provvedimento più severo. Air India ha sostituito due volte, dopo il 2018, l’intera console centrale dove si trovano i due interruttori.


Gli investigatori, nel rapporto preliminare, scrivono di non aver trovato finora alcuna evidenza che richieda interventi sui velivoli Boeing o sui motori GE Aerospace. Ma tanto è bastato a creare allarmismi. E infatti la stessa Faa nei giorni scorsi ha comunicato ai suoi omologhi internazionali che le due levette «non rappresentano un problema di sicurezza». L’autorità di regolamentazione dell’aviazione indiana ha ordinato alle compagnie locali di ispezionare gli interruttori sui 787 (l’esemplare coinvolto) e i 737 «per verificare eventuali malfunzionamenti nel meccanismo di bloccaggio». Air India ha già iniziato a controllarli, senza riscontrare al momento alcun problema.


Anche diverse compagnie mediorientali hanno iniziato a ispezionare le loro flotte Boeing. Oman Air ha completato i controlli sugli interruttori del carburante di circa una decina di 787 e ora sta ispezionando i 737 della sua flotta, senza trovare problemi. Royal Jordanian ha completato un controllo visivo sulle levette dei 787 anche in questo caso non individuando criticità. L’Agenzia europea per la sicurezza aerea (Easa) ha detto di non avere attualmente in programma ispezioni obbligatorie per il modello Boeing 787.