737 Pegasus in atterraggio a SAW esce di pista e si spezza in due


Ciao OneShot,

Quando hai tempo parlaci di Katmandu.

ciao
Giannipilota2

Ciao GP2,
Eccomi qui, non mi sono dimenticato.
Potrei raccontarti poche cose di Katmandu, non ci sono mai stato!
Guardati questo breve filmato preso dal finestrino da un pax durante l'avvicinamento VOR DME 02 e, da buon esperto quale sei, dimmi cosa noti...


Narrative:
An Airbus A330-303, operated by THY Turkish Airlines, suffered a runway excursion accident upon landing at Kathmandu-Tribhuvan Airport (KTM), Nepal.
Flight TK726 was a regular passenger service from Istanbul-Atatürk International Airport (IST) to Kathmandu, Nepal. The flight was the first international flight to scheduled to arrive that morning. After descending from cruising altitude, it entered a holding pattern at FL210 at 06:12 hours local time (00:27 UTC) until about 07:00 (01:15 UTC) when it was cleared for a VOR/DME approach to runway 02. This approach was abandoned at about the Missed Approach Point at 1DME and the aircraft performed a go around. The aircraft circled and positioned for a second approach to runway 02. The aircraft touched down to the left of the runway centerline with the left hand main gear off the paved runway surface. It ran onto soft soil and the nose landing gear collapsed.

The aircraft touched down at to the left of the centerline because the FMGS NAV database contained threshold coordinates for a proposed displacement of the runway 02 threshold. This was later withdrawn through a NOTAM, but had not been updated by the airline in the FMGS. Additionally, the coordinates that were initially published were inaccurate, causing the threshold coordinates to be offset to the left of the actual threshold. This had been noticed and reported by a previous Turkish Airlines flight on March 2. The changes to the FMGS had not been performed by the time TC-JOC landed at Kathmandu.

Probable Cause:


PROBABLE CAUSE: "The decision of the flight crew to continue approach and landing below the minima with inadequate visual reference and not to perform a missed approachin accordance to the published approach procedure. Contributing factors were the probable fixation of the flight crew to land at Kathmandu, and the deterioration of weather conditions that resulted in fog over the airport reducing the visibility below the required minima."
 
Caro OneShot, la prossima volta non farò alcun invito :-D , se per caso non riesco a vedere quello che tu hai notato, va a finire che mi fai fare una brutta figura :-D .
Lo prendo come un gioco, un quesito tra amici.

Per onestà, dividerò le mie considerazioni in 3 fasi, divise ed approfondite in tempi diversi:
1 – quello che posso ricavare dal video; ( che corrisponde al tuo quesito )
2 – in funzione di quanto da te riportato come notizie sotto il video;
3 – quanto potrò ricavare da internet.

1 – Considerazioni dopo visione del video.
NOTA: Per indicare i punti salienti, utilizzerò il Time del video.

Come riporti nel cappello, stanno effettuando l’avvicinamento VOR lungo la traiettoria 02 ( 020° ).
Tramite la visione esterna ( compreso il riflesso sull’acqua ), si ricava un angolo verso il sole di circa 70°.
070 + 020 = 090° posizione del sole. Poiché è a EST, siamo ad un orario post Alba.

Non si rilevano virate o turbolenza; dal sonoro: il carrello è già esteso e i Flaps non variano.

A 02:05 la luminosità si abbassa repentinamente.
Possono esserci 2 motivi:
a) lo strato delle nuvole è estremamente consistente;
b) una montagna ( collina ) impedisce ai raggi del sole di illuminare direttamente.

Condizioni meteo:
Fin dall’inizio, si evince che vi era, quantomeno, foschia bassa.
Proseguendo, si hanno periodi con copertura Scattered/Broken ( 00:27 – 01:43).
Da 01:43 si nota che lo strato si abbassa verso il terreno, che sparisce alla vista a 01:50, la copertura diventa Overcast.
A 02:07 entriamo in nube e non abbiamo più il contatto con l’esterno ( non si vede nemmeno la punta dell’ala ) fino all’impatto, con spostamento all’interno della cabina della telecamera ( immagino mobile-phone ).

Si intravede l’esterno ( pista ), qualche istante prima del contatto con il terreno: 02:26 – 02:28
Stando così le cose: “quale era la reale visibilità?” Mi sa pochissima!
Dopo l’impatto, ad aereo fermo, si vedono solo le striscie bianche della Centerline; il lato destro della pista non si distingue e le relative luci non si vedono ( anche se la pista dovrebbe essere larga dai 45 ai 60m ) - o non sono accese, o non sono del tipo a 360° - per esempio Rimini, esse sono visibili solo allineati per i due valori QFU della RWY, ciò perché si tratta di un aeroporto militare che non vuole fornire ausilio visivo ad eventuali nemici - né le luci di Centerline ( se presente ).

L’aereo è fermo a 02:49.

Molte cappelliere sono aperte ( probabilmente a causa dell’impatto ). E’ difficile capire se alcuni pax le hanno già aperte, ma direi di no. ( come evidenziato da nicolap )
Direi anche che non era un volo affollato.

La posizione dei Flaps si vede durante l’avvicinamento, sempre nella stessa posizione
00:28 – 01:12
02:03 – 02:14
Dopo l’impatto, i Flaps si vedono sempre nella stessa posizione dell’avvicinamento
02:53 – 02:58
03:00 – 03:04
03:18 – 03:20
03:22 – 03:26
03:58 – 04:04

Domanda: “perché una posizione parziale di Flaps, non corrispondente alla posizione 3 o LAND?” ( come anche rilevato da I-POV ).
Dimenticanza?
Scelta per avere un maggior angolo/gradiente/variometro in caso di riattaccata? Ma non mi pare così affollato ( pesante ) da richiedere tutto ciò.
Così facendo avranno avuto una Vref maggiore, che richiede una LDA maggiore.

2 – Considerazioni dopo aver letto lo scritto riportato nel post sotto il video.
Il primo della mattina. Primo tentativo alle 07:00 locali. ( Azzeccata! )
Al MAP (1 DME) riattaccata.
Al secondo tentativo ( il nostro video ) prende contatto direttamente a cavallo del lato sinistro della pista ( carrello SX sul terreno, carrello DX sull’asfalto ). La corsa di arresto avviene nelle stesse condizioni, ciò porta al blocco del Nose-Gear.

Viene riportato che vi è una discrepanza nel database dell’FMS, di cui è stata promulgata una variazione non inserita su quell’aereo. L’errore porta a puntare a sinistra del Threshold Crossing Point.

NOTA: A mio modo di vedere ciò non influisce, se era una VOR-DME ( come riportato nella: Narrative ) da effettuare con i Radioaiuti e la strumentazione di bordo ( Spadone, ADF, RMI, visione esterna dal VDP ); minime: A330-303 CATC all working, MDA 4950ft, MDH 632ft, Vis. 2800m -.

Probabili cause: Testardaggine a voler atterrare nonostante la presenza di Nebbia con visibilità inferiore alle minime previste e al non voler riattaccare.

3 – Considerazioni dopo lettura della Relazione Commissione d’Inchiesta.

All’01:43z l’Avvicinamento avvisa i piloti che la visibilità, per la TWR, è di 1000m ( le minime del A330-303 CAT C all working RNAV sono: MDA 4650ft - MDH 332ft – Vis 900m ).

L’avvicinamento autorizza l’aereo ad una RNAV RNP APCH RWY 02. ( ciò è in contrasto con quanto riportato nel forum: VOR-DME app, e con quanto riportato da Aviation Safety – possibile? ). Se non sbaglio si tratta comunque di una NonPrecision, anche se con indicazioni verticali basati su BARO.
NOTA: dal video si vede sufficientemente per affermare che non hanno effettuato le due ampie virate codificate dalla procedura RNAV. Per cui non capisco come mai dalla relazione si evince un approach RNAV e da parte di Aviation Safety si afferma approach VOR-DME ( che sembra più probabile, visto che l’aereo si vede sempre perfettamente stabilizzato ).

A 6700ft QNH ( 8 NM dalla THR ) la torre autorizza l’atterraggio riportando anche il debole vento presente. La TWR chiede se hanno la pista in vista ed il Crew risponde di no, ma dichiara l’intenzione di continuare l’avvicinamento.

A 783ft Height ( circa 3NM dalla THR ) l’equipaggio chiede alla TWR se le luci di pista sono accese. Risposta: Sì, alla massima intensità!!!
Se il pilota fa tale domanda, vuol dire che non le vede. ( come da video ) ( Azzeccata! ).

2 domande inutili ( TWR>Piloti – Piloti>TWR ), visto che nei metar si parla al massimo di 3000m di Vis.

Causa il non aggiornamento del DataBase, in cockpit hanno indicazioni che sono perfettamente allineati e lungo lo Slope, ma nella realtà sono Alti e a Sinistra.
Se al VDP, o se preferisci al MAP, avessero avuto la visibilità minima richiesta, nulla sarebbe successo!!!
Si sono fidati ciecamente della tecnologia e non hanno riattaccato!

Staccano l’autopilota a 14ft Height ( un po’ bassini! Credo che airbus suggerisca di staccare alle minime durante le NPA ) ed effettuano la Flare allineati lungo le luci laterali SX, acquisite quali centerline. ( ciò capita, e viene dimostrato/insegnato al corso e al simulatore per CAT3A; succede quando il LOC non è perfettamente allineato – vedi aereo americano a MXP, diversi anni fa ).

I piloti sono esperti, il Cpt ha quasi 15000 ore di volo ed il Copilota quasi 8000.
Il Cpt, dopo lo speciale addestramento per qualificarsi su Kathmandu, è al primo reale avvicinamento su quell’aeroporto; mentre è il primo RNAV per il Copilota.

Dal CVR risulta che alla MDH RNAV ( 332ft height ) non avevano in vista la pista.

Meteo: alle 04:01:50z visibility fluttuante da 3000m a 1000m; alle 04:02:20z ( momento dell’incidente ) 200m. ( Azzeccata! ) ( ma anche: che sf..a! ).

Dalla cartina: RwyElevation 4313ft, a destra montagne lungo l’avvicinamento: 7600>9071ft ( Azzeccata! )

Pax a bordo 224 su 335 caricabili ( Azzeccata! ).

A parte gli scherzi ( una volta tanto anche io ), è stato interessante approfondire l’accaduto. Anche in questo avvenimento pare che: o sono pressati dall’alto senza possibilità di ribellarsi, o non hanno chiari alcuni concetti di sicurezza e professionali.

TW843 ci ha gentilmente fornito una luuunga lista di incidenti. Speriamo cambi l’andazzo! ( dita incrociate ).

Ciao ;-)
Giannipilota2
 
Ultima modifica:
Io vedo dei flaps ad un massimo di 10 gradi!!!
Cambia goniometro!
Domanda: “perché una posizione parziale di Flaps, non corrispondente alla posizione 3 o LAND?” ( come anche rilevato da I-POV ).
Dimenticanza?
Scelta per avere un maggior angolo/gradiente/variometro in caso di riattaccata? Ma non mi pare così affollato ( pesante ) da richiedere tutto ciò.
Così facendo avranno avuto una Vref maggiore, che richiede una LDA maggiore.


Viene riportato che vi è una discrepanza nel database dell’FMS, di cui è stata promulgata una variazione non inserita su quell’aereo. L’errore porta a puntare a sinistra del Threshold Crossing Point.

NOTA: A mio modo di vedere ciò non influisce, se era una VOR-DME ( come riportato nella: Narrative ) da effettuare con i Radioaiuti e la strumentazione di bordo ( Spadone, ADF, RMI, visione esterna dal VDP ); minime: A330-303 CATC all working, MDA 4950ft, MDH 632ft, Vis. 2800m -.

Probabili cause: Testardaggine a voler atterrare nonostante la presenza di Nebbia con visibilità inferiore alle minime previste e al non voler riattaccare.


Se al VDP, o se preferisci al MAP, avessero avuto la visibilità minima richiesta, nulla sarebbe successo!!!
Si sono fidati ciecamente della tecnologia e non hanno riattaccato!

Staccano l’autopilota a 14ft Height ( un po’ bassini! Credo che airbus suggerisca di staccare alle minime durante le NPA ) ed effettuano la Flare allineati lungo le luci laterali SX, acquisite quali centerline. ( ciò capita, e viene dimostrato/insegnato al corso e al simulatore per CAT3A; succede quando il LOC non è perfettamente allineato – vedi aereo americano a MXP, diversi anni fa ).

I piloti sono esperti, il Cpt ha quasi 15000 ore di volo ed il Copilota quasi 8000.
Il Cpt, dopo lo speciale addestramento per qualificarsi su Kathmandu, è al primo reale avvicinamento su quell’aeroporto; mentre è il primo RNAV per il Copilota.

Dal CVR risulta che alla MDH RNAV ( 332ft height ) non avevano in vista la pista.



A parte gli scherzi ( una volta tanto anche io ), è stato interessante approfondire l’accaduto. Anche in questo avvenimento pare che: o sono pressati dall’alto senza possibilità di ribellarsi, o non hanno chiari alcuni concetti di sicurezza e professionali.

TW843 ci ha gentilmente fornito una luuunga lista di incidenti. Speriamo cambi l’andazzo! ( dita incrociate ).

Ciao ;-)
Giannipilota2
Bingo!
 
Caro OneShot,
ciò azzeccato? ( per fortuna! ) Ottimo.
Birèèètta pagata? :-D :-D :-D

Ciao
Gianni
 
Caro OneShot,
domanda: " il 330 non ha l'HUD con flir e/o EVS? "
Se c'era . . . . .

Ciao
Giannipilota2
 
Caro OneShot,
domanda: " il 330 non ha l'HUD con flir e/o EVS? "
Se c'era . . . . .

Ciao
Giannipilota2

È optional. Se c'era avevano delle minime di visibilità orizzontale più basse. Anche i sistemi più moderni ti aiutano molto, ti fanno praticamente vedere ciò che non vedi, ma non sono tarati per le non precision. RNP o VOR approach che fosse, sono andati sotto la minima.
 
Caro OneShot,
intendevo solo che avrebbe potuto aiutare, mostrando la pista a lato.

EVS-FLIR.jpg

ciao
GP2
 
- Stavano facendo una RNP AR 02
- Il Mapt era la threshold
- Alle minime non hanno visto
- Hanno deciso di continuare apparentemente perché avendo il Mapt alla threshold sarebbero finiti lì a 50 ft.
- Sfiga ha voluto che :

Therefore, the RNAV (RNP) RWY02 approach coded in the FMS NAV Database
applicable at the time of the event took into account the wrong RWY02 threshold.


spostandola nel database più avanti a sinistra, dove hanno toccato.

Morale della storia : violations will sooner or later bite your ass.