Precipita Volo Air India diretto a Londra AI 171


All intenzione credo poco francamente; erano in due, prima o poi l’uno o l’altro sarebbero dovuti andare in bagno e allora per chi voleva far casino era l’occasione perfetta, non rischiare questa manovra che aveva uno spazio temporale potenzialmente definitivo di pochi secondi e senza certezza di riuscita!
Quanto invece all’intenzione data da eventuale follia o fatigue è altra possibilità invece da non scartare.
Sempre non escludendo ancora il technical failure; aereo vecchio (c’è obsolescenza e obsolescenza @13900 !) dove magari sono saltati aggiornamenti e riconfigurazioni di sistema ; abbiamo un report di visite ispettive fermo al 2020, sull aereo in questione fa fede la buona fede di AI con il loro internal log (e facciamo che ci fidiamo, per ora) , ma sembra opportuno attendere ancora una versione più avanzata di questo preliminary report.
 
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Perché organizzare un suicido in questo modo?!

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Airplane Model Honeywell P/N
717-200 3TL32-2-3D
737-700, -700C, -800, and -900ER 766AT613-3D
737-8 and -9 766AT613-3D
747-400, -400D, and -400F 3TL32-3D
747-400, -400D, -400F, -8, and -8F 4TL32-3D
757-200, -200CB, -200PF, and -300 3TL32-12A
767-200, -300, -300F, and -400ER 3TL32-3D
767-2C 50075622-001
787-8, -9, and -10 4TL837-3D
MD-11 and MD-11F 3TL32-1-3D
MD-90-30 3TL32-2-3D

All intenzione credo poco francamente; erano in due, prima o poi l’uno o l’altro sarebbero dovuti andare in bagno e allora per chi voleva far casino era l’occasione perfetta, non rischiare questa manovra che aveva uno spazio temporale potenzialmente definitivo di pochi secondi e senza certezza di riuscita!
Quanto invece all’intenzione data da eventuale follia o fatigue è altra possibilità invece da non scartare.
Sempre non escludendo ancora il technical failure; aereo vecchio (c’è obsolescenza e obsolescenza @13900 !) dove magari sono saltati aggiornamenti e riconfigurazioni di sistema ; abbiamo un report di visite ispettive fermo al 2020, sull aereo in questione fa fede la buona fede di AI con il loro internal log (e facciamo che ci fidiamo, per ora) , ma sembra opportuno attendere ancora una versione più avanzata di questo preliminary report.


I fatti dicono che:

L'aereo aveva fatto manutenzione come da programma di manutenzione.

I motori sono stati installati l'01/05/25 e il 26/03/25.

C'erano, da MEL, 4 ADD di CAT C e uno di CAT A, nessuno dei quali rilevante per il problema in questione.

L'aereo era in osservanza di tutte le direttive e bulletin. Quoto dal rapporto: All applicable Airworthiness Directives and Alert Service Bulletins were complied on theaircraft as well as engines.

E qui, breve excursus: il documento postato da @ally01 non è una direttiva - ossia una cosa che devi fare, ma un Special Airworthiness Information Bulletin (SAIB) il cui scopo è, e quoto, to advise registered owners. Andassimo a vedere chi è in 'bolla' con tutti i SAIB io penso che non tutti ne usciremmo pulitissimi, in Europa o in America.

Ad ogni modo, riguardo lo stesso bulletin di cui sopra, lo stesso rapporto dice: This SAIB was issued based on reports from operators of Model 737 airplanes that the fuel control switches were installed with the locking feature disengaged. The airworthiness concern was not considered an unsafe condition that would warrant airworthiness directive (AD) by the FAA. The fuel control switch design, including the locking feature, is similar on various Boeing airplane models including part number 4TL837-3D which is fitted in B787-8 aircraft VT-ANB. As per the information from Air India, the suggested inspections were not carried out as the SAIB was advisory and not mandatory. The scrutiny of maintenance records revealed that the throttle control module was replaced on VT-ANB in 2019 and 2023. However, the reason for the replacement was not linked to the fuel control switch. There has been no defect reported pertaining to the fuel control switch since 2023 on VT-ANB.
Tradotto per quelli che non c'han voglia di leggere, il SAIB venne emesso in base a dei reports usciti sul 737. Non venne considerato un problema tale da richiedere una Direttiva, che impone dei cambiamenti, e i pezzi non furono modificati ma vennero cambiati nel 2023. Non ci sono stati difetti riportati nei logs di VT-ANB dal 2023 per queste parti.

Il report è stato passato all'ICAO e alle autorità competenti in America, Canada, Regno Unito e Portogallo. Nessuno ha, per quanto ne so io, detto 'ba' riguardo ai suoi contenuti. L'NTSB, FAA, GE, Boeing e AAIB UK hanno partecipato alle indagini. Nemmeno loro hano detto 'ba' riguardo ai suoi contenuti.

Malgrado ciò continuiamo a leggere, anche su questo forum dove uno si aspetterebbe uno standard un po' più elevato di quelli della sezione commenti del Corsera, mezzi accenni a gombloddi di Boeing, o mancata manutenzione. Quali sono le basi per fare certe affermazioni? Dove sono le prove?

Continuo a quotare dall'unica fonte ufficiale:

The aircraft achieved the maximum recorded airspeed of 180 Knots IAS at about 08:08:42 UTC and immediately thereafter, the Engine 1 and Engine 2 fuel cutoff switches transitioned from RUN to CUTOFF position one after another with a time gap of 01 sec. The Engine N1 and N2 began to decrease from their take-off values as the fuel supply to the engines was cut off.
In the cockpit voice recording, one of the pilots is heard asking the other why did he cutoff. The other pilot responded that he did not do so.


[...]

As per the EAFR data both engines N2 values passed below minimum idle speed, and the RAT hydraulic pump began supplying hydraulic power at about 08:08:47 UTC.

As per the EAFR, the Engine 1 fuel cutoff switch transitioned from CUTOFF to RUN at about 08:08:52 UTC. The APU Inlet Door began opening at about 08:08:54 UTC, consistent with the APU Auto Start logic. Thereafter at 08:08:56 UTC the Engine 2 fuel cutoff switch also transitions from CUTOFF to RUN. When fuel control switches are moved from CUTOFF to RUN while the aircraft is inflight, each engines full authority dual engine control (FADEC) automatically manages a relight and thrust recovery sequence of ignition and fuel introduction.

The EGT was observed to be rising for both engines indicating relight. Engine 1’s core deceleration stopped, reversed and started to progress to recovery. Engine 2 was able to relight but could not arrest core speed deceleration and re-introduced fuel repeatedly to increase core speed acceleration and recovery. The EAFR recording stopped at 08:09:11 UTC


Di nuovo, per chi non ha voglia di leggere:
  • 08:07:37 UTC. Inizio corsa di decollo.
  • 08:08:33 UTC. V1
  • 08:08:35 UTC. Vr
  • 08:08:39 UTC. Lift-off
  • 08:08:42 UTC. Fuel cutoff switches passano da RUN a CUTOFF con un secondo di intervallo tra uno e l'altro.
  • 08:08:52 UTC. Fuel cutoff switch ritorna a RUN per il motore 1
  • 08:08:56 UTC. Lo stesso per il motore 2
  • 08:09:05 UTC. Mayday
  • 08:09:11UTC. Schianto


Fonte: https://aaib.gov.in/What's New Assets/Preliminary Report VT-ANB.pdf
 
Non confondere la tecnologia odierna con quello che sta su un aereo, in particolare in un FDR. Non parliamo della SD in offerta al black Friday, parliamo di una memoria che deve resistere a 1600 G, qualche centinaio di gradi e la pressione del mare. E la banda per scrivere un video non è quella dell’audio quindi le prestazioni devono cambiare in maniera drastica.
1) Nessuno hai mai tirato in ballo i telefoni
2) Mai porre limiti alla tecnologia . Altrimenti saremmo ancora alle carrozze trainati da cavalli
 
Tradotto per quelli che non c'han voglia di leggere, il SAIB venne emesso in base a dei reports usciti sul 737. Non venne considerato un problema tale da richiedere una Direttiva, che impone dei cambiamenti, e i pezzi non furono modificati ma vennero cambiati nel 2023. Non ci sono stati difetti riportati nei logs di VT-ANB dal 2023 per queste parti.

Penso che valga anche la pena rinforzare che il modulo non è stato cambiato dovuto a problemi nei switch, ma per altre ragioni (il modulo include anche i thrust lever, per esempio).

Dal report:
the throttle control module was replaced on VT-ANB in 2019 and 2023. However, the reason for the replacement was not linked to the fuel control switch. There has been no defect reported pertaining to the fuel control switch since 2023 on VT-ANB.

un Special Airworthiness Information Bulletin (SAIB) il cui scopo è, e quoto, to advise registered owners. Andassimo a vedere chi è in 'bolla' con tutti i SAIB io penso che non tutti ne usciremmo pulitissimi, in Europa o in America.

Aggiungo (come da post 496):
Nella propria SAIB è scritto: Recommendations aren't mandatory



In teoria. In pratica dipende molto dalla company culture e da quanto la compagnia è stata più o meno mazzolata dalle SAFA.

Sarei d'accordo se fosse il switch del windshield wiper o della taxi light per esempio, ma non per il fuel control switch.
Certo, dipende dalla cultura dell'azienda e dei singoli individui, ma questo mi sembra un item "abbastanza rilevante" da segnalare.

Non ho capito la connessione con le SAFA. Dovrebbero controllare aspetti collegati a "apparent condition of the aircraft", equipaggiamenti d'emergenza, log book, documentazione dell'equipaggio e manuali. Perché il switch sarebbe rilevante nella SAFA? Non mi risulta che siano parte della checklist.
 
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se è solo questione di capacità di memoria, quanto costerebbe con le tecnologie attualmente in uso, avere la capacità per 1-2 ore di video a risoluzione bassa, ma sufficiente?
 
la problematica è su interruttori che non mantengono la posizione perchè installati in maniera scorretta.
NO: "of the potential for disengagement of the fuel control switch locking feature."
della possibilità di disattivazione della funzione di blocco dell'interruttore di controllo del carburante.


Peraltro, questo è il No: 4TL837-3D del micro switch installato sui 787, costo circa 1700€, e questo è il datasheet di tutta la serie TL dei micro switch prodotti da Honeywell.

Inoltre per chi parlava di saldature: il modello in questione NON E' A SALDARE ma con "terminali a vite" - SOLDER TURRET TERMINAL VERSION 11TL, 12TL, and 14TL type switches with solder turrent terminals are qualified to MIL-DTL-3950. They have the same circuitry and electrical ratings as their 1TL, 2TL, and 4TL counterparts, For example, an 11TL1-2 is the same as a 1TL1-2, except it has solder turret terminals instead of screw terminals.
E solo per i più nerd :-) sappiate che esiste pure "A crimpare" nella versione IWTS terminals, che poi non è un crimpare vero che esiste pure per altri modelli.

La versione oggetto della ISSUE è a 4 poli (Four-pole, standard lever, screw terminals).

Just in case :cool: per fugare altri dubbi questo è un attuatore meccanico puro e cioè non può essere attuato anche elettricamente. Tuttavia è utile sapere che quella serie viene prodotta nelle seguenti configurazioni: 2- or 3-position, momentary & maintained.

E ancora, lo switch in questione, dovrebbe essere la versione 3D: quindi a 3 posizioni nella configurazione di blocco D e cioè nella posizione centrale locked out che, funzionalmente -dovrebbe- tradursi: al centro sei bloccato fuori; swithc down il carburante non passa, switch up il carburante passa
 
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Io dico solo una cosa, che se per caso ci fosse stata un’anomalia agli switch, ovvero che avessero dato l’input CUTOFF dalla posizione RUN senza spostarsi, quando il pilota chiede all’altro “perché hai cutoff” e l’altro gli risponde “non l’ho fatto” (che mi sembra molto la risposta che io davo a mia madre prima che mi tirasse la ciabatta di legno quando facevo qualcosa che non andava)… ecco se gli switch fossero ancora in posizione RUN, perché non sentiamo la conversazione continuare dicendo “guarda che gli switch sono entrambi in RUN”.

Inoltre la risposta non l’ho fatto mi sembra molto da “excusatio non petita, accusatio manifesta” … io se non faccio una cosa rispondo in maniera sorpresa e direi qualcosa del tipo “che c… dici” visto che praticamente era appena stato accusato di aver spento i motori, non di essersi dimenticato di tirare lo sciacquone.

Inoltre come già dissi prima la cultura indiana è molto anti-errore. Mi ricordo quando lavoravo con indiani basati in India e con conclamati errori procedurali (registrati con screen record) non ti ammettevano l’errore nemmeno sotto tortura. Questo perché li si è ancora alla blame culture e lavorano verso un finto ideale di perfezionismo che porta quasi allo sfinimento
 
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in posizione inclinata dell'aereo si riesce a mettere
due cutoff con intervallo di 1 secondo uno dall'altro?
 
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Reactions: leliup
Si, l'operazione del switch è semplicemente. Lo alzi e lo muovi.
Se non sei in volo al rovescio o inclinato di 80° non vedo difficoltà.
Salvo che se ti vedo che porti la mano su quella parte del pedestal mentre io sono PF (o pm se non sto guardando il panorama) inizio ad insospettirmi e te la “cionco” quella mano prima che tu arrivi al secondo cut off.
 
Salvo che se ti vedo che porti la mano su quella parte del pedestal mentre io sono PF (o pm se non sto guardando il panorama) inizio ad insospettirmi e te la “cionco” quella mano prima che tu arrivi al secondo cut off.
Istintivamente hai ragione, mail PF ha da guardare le sue cose e li c’è anche il comando dei flap che, da quel che leggo, si passano da 5 a 1 dopo 30 secondi circa dalla rotazione. Una mano in quella zona in quel momento non è necessariamente una bandiera rossa, mi sembra. Assumiamo poi che uno dei due non si sieda pensando chissà che cosa del collega, se non che è lì per lavorare. Ex post i fatti hanno un altro sapore rispetto al momento. È passato un secondo tra i due cutoff, letteralmente un battito di ciglia. Consideriamo anche che quel valore è approssimativo nel report sicuramente per semplicità, l’informazione è salvata al millisecondo, potrebbero essere stati girati in molto meno.
Credo comunque che l’audio del cockpit avrà dato informazioni, immagino che i due/quattro click saranno stati cercati con attenzione.
Resta solo di aspettare.
 
"The co-pilot was Pilot Flying (PF), and the PIC was Pilot Monitoring (PM) for the flight."

"The calculated V speeds with available conditions at Take-Off were V1 - 153 Kts, Vr - 155 Kts, V2 -162 Kts."

"As per the EAFR data, the aircraft crossed the take-off decision speed V1 and achieved 153 kts IAS at 08:08:33 UTC. The Vr speed (155 kts) was achieved as per the EAFR at 08:08:35 UTC. The aircraft air/ground sensors transitioned to air mode, consistent with liftoff at 08:08:39 UTC.
The aircraft achieved the maximum recorded airspeed of 180 Knots IAS at about 08:08:42 UTC"

Perche se c'è scritto alla seconda riga che il sistema in v2 è 162 kts, arriva invece effettivamente a 180 kts in appena 3 secondi da vr?

Se l'aereo è vicino al peso massimo consentito non deve essere piu' dolce la salita? infatti il sistema la calcola molto meno
"Fuel on board was 54,200 Kgs and as per the load and trim sheet of the flight, the Take-off Weight was 2,13,401 Kgs (Max. allowed - 2,18,183 Kgs). The take-off weight was within allowable limits for the given conditions."

O i dati sono approssimati (o alla cdc) o il comandante puo' decidere lui la velocità?
 
@RMI

Non capisco il senso del tuo messaggio...

Perche se c'è scritto alla seconda riga che il sistema in v2 è 162 kts, arriva invece effettivamente a 180 kts in appena 3 secondi da vr?

Vr alle 08:08:35
180 nodi alle 08:08:42

Son passati da Vr a 180 nodi in 7 secondi, non 3.
Cosa ti fa pensare che sia un tempo anomalo?

I 3 secondi sono tra "decollo" (sensori indicando AIR) e 180 nodi.


Se l'aereo è vicino al peso massimo consentito non deve essere piu' dolce la salita?

Più dolce? Perché? Come?
Dovevano volare meno veloci? Meno "g"? Rateo di salita minore?


infatti il sistema la calcola molto meno

Di nuovo, cosa? Cosa calcola il sistema? Quale sistema?
Dov'è questo dato calcolato dal sistema?


Con tutto il rispetto, cosa esattamente stai dicendo?

E dove vorresti arrivare?
(domanda retorica, non serve rispondere)


Scusa la domanda, ma hai qualche conoscenza diretta per dire che la salita non sia stata "dolce"?
(qualsiasi cosa significhi "dolce")


Perché ti è venuto in mente questo dubbio, in base a cosa?
(domanda retorica un'altra volta, non serve rispondere)


O i dati sono approssimati (o alla cdc)

In base a cosa lo dici? Perché dubiti dei dati?
Sai di qualcosa che non sappiamo?

Io personalmente non ho le conoscenze per dire se passare da Vr (155) a 180 nodi in circa 7 secondi su un 787 in queste condizioni sia normale o no, ma di sicuro non mi metto a dire che i dati del Report sono alla cazzo di cane senza avere delle informazioni (affidabili) che dicano qualcosa di diverso...

Stiamo parlando di un report rilasciato dall'Autorità, non di dati presi a caso non si sa dove.
Ci possono essere errori anche nel Report, ci mancherebbe... però, non esageriamo con la fantasia...


Perdonatemi i "toni".
 
Scusate ma non riesco a credere che sia stato fatto intenzionalmente da uno dei due.

E come si potrebbe spiegare ? (Domanda genuina, non voglio fare polemica)
Visto che ci è stato spiegato che gli switch non hanno un comando elettronico ma meccanico.

Vi ricordo che il FO del 777 a LGW, della tanto blasonata BA, ha fatto un errore umano che poteva portare ad un incidente. Sì per carità stiamo parlando di comandi totalmente diversi in posti diversi … ma si è confuso tra la central column e la thrust lever …

Vi ricordo anche che l’esperienza di questo FO sul 787 era praticamente quasi nulla, si sarà confuso con qualcosa che faceva su un altro tipo di aereo ? Assumendo che il FO sia stato quello che forse ha spostato le leve.

E sto volutamente pensando ad un errore umano, piuttosto che a un gesto volontario
 
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Salvo che se ti vedo che porti la mano su quella parte del pedestal mentre io sono PF (o pm se non sto guardando il panorama) inizio ad insospettirmi e te la “cionco” quella mano prima che tu arrivi al secondo cut off.
"Experienced Pilots, Engineers, Aviation Medicine Specialist, Aviation Psychologist and Flight Recorder Specialists have been taken on board as Subject Matter Experts (SMEs) to assist the Investigation in the area of their domain expertise."

Credo che gli Aviation Psychologist avranno molto da fare in questa vicenda.
Per contro, qualche post indietro ho provato oggettivamente ad esaminare lo switch, ma non ancora del tutto. Ed oltre allo switch, nel circuito che attua definitivamente il famoso RUN or CUT OFF ci sono degli altri componenti sia HD che SW. Quindi anche gli Engineers avranno il loro bel da fare.

Sui 737-x sui quali voli te, hai il manettino o la levetta switch? o ti capita di volare su entrambi?
 
Perdonami, ma non era un aereo "obsoleto". Aveva 13 anni. Se un 787 con 13 anni e 43k ore sul groppone è obsoleto, allora N777UA, del 1995, settimo 777 mai prodotto, che vola ancora per United come lo chiamiamo?

Non fraintendermi, ho messo "vecchio" e "obsoleto" tra virgolette proprio per cercare di evitare una correlazione con non sicuro o tenuto insieme da sputo e preghiere. Non è ciò a cui penso, ma più a qualche assurdo malfunzionamento di software sulla falsariga di questo. Che quindi, accadrebbe per primo più o meno al più "vecchio" degli aerei circolanti, e VT-ANB risponde a questi requisiti.

Se ci fossero cause tecniche chiare già adesso, l'interim report ne avrebbe già parlato. Invece, tutto sembra puntare all'elemento umano. Per quale motivo, non si sa e probabilmente non sapremo mai.

Questo è chiaro, ma prima di dare giudizi perentori (non i tuoi, ma i post prima del mio a cui mi riferivo nel mio) attenderei il final report.
 
ho letto sia che il FO aveva 1000 ore di volo, sia zero su 787

quale è la realtà?