Incidente A330 Air France Rio-Parigi 01/06/2009

[TPS-MIL]

Mi chiedevo cosa ne pensate di questo editoriale, pubblicato sul Globe and Mail (uno dei principali quotidiani canadesi) il 5 Luglio 2012:


Globe Editorial

[h=1]Air France report shows the danger of taking the reliance on autopilot too far[/h] The Globe and Mail
Published Thursday, Jul. 05 2012, 7:30 PM EDT
Last updated Thursday, Jul. 05 2012, 7:12 PM EDT




Pilots are paid to fly planes. And yet in an age of increased automation, it is really flight computers that do the flying. The danger of forbidding pilots to take control on transatlantic flights - as many airlines now do, believing autopilots are smoother and more reliable - is made clear by a new report into the 2009 crash of Air France Flight 447, which killed all 228 people on board and was the worst accident in that airline’s history.

The report, released Thursday by the French aviation safety authority, found that the pilots showed a “total incomprehension of the situation.” It blamed the accident on human error, as well as technical malfunction. “The crew never grasped that they had stalled,” the lead investigator said, despite loud stall warnings and a red warning light on the instrument panel. “The situation was salvageable.”
Two hours after the Airbus A330 departed Rio de Janiero on an overnight flight to Paris, it hit a thunderstorm over the Atlantic Ocean. This caused ice crystals to disrupt the airspeed indicators, which in turn caused the autopilot to disconnect. However, all the pilots had to do was steer and keep the plane level. Instead, they pulled the nose so high that the aircraft stopped flying and stalled. It then fell for three and a half minutes before crashing into the sea.
The report sensibly recommends better cockpit design and more training for pilots, instructors and inspectors, especially in how to handle high-altitude flying when automatic systems disengage. Air France may also have to pay civil damages if it can be proven that the pilots failed to regain control of the undamaged aircraft. The airline - as well as Airbus, the plane’s manufacturer - is being investigated for manslaughter.
This is as stark a warning as the industry needs. Airlines must ensure that pilots can maintain their core skill set, so that minor instrument failures don’t turn into deadly disasters. Pilots cannot spend all their working hours sitting in the cockpit, unable to actually fly planes, and unprepared for avoidable accidents.

 

[Frecciarossa]

certamente l'articolo del globe non usa mezzi termini e non le manda a dire, ma credo che il 90% delle persone che sia entrato un po' nel merito del caso si sia posto domande del genere.

 

[TPS-MIL]

Effettivamente mi chiedevo davvero se questa fosse una situazione di "normale" emergenza che l'equipaggio non ha saputo gestire. Ma in tal caso, mi chiedo, quali sono le responsabilità di Air France? E' davvero così tragico come lo pone l'articolo? Cioè i piloti sono davvero poco addestrati a fronteggiare emergenze in alta quota se devono volare in manuale?

 

[xplane]

Nel rapporto finale oltre a raccomandare maggiore addestramento ai piloti si ipotizza che diversi errori umani e problemi ergonomici dell'airbus siano la causa dello schianto. Quasi sarebbero i problemi e/o difetti ergonomici del 330?

 

[TW 843]

Air France’s reaction to the publication of the BEA’s final report on the AF447 accident

Thursday 5 July 2012

Today, Air France received the French Accident Investigation Bureau’s (BEA) final report on the accident to flight AF 447 Rio-Paris on 1 June 2009.

Air France would like once again to pay tribute to the memory of the passengers and crew members who lost their lives in this accident, and wishes to express its full solidarity with the victims’ families.

The Company wishes to thank the BEA experts for their extensive work allowing to clarify the causes and contributing factors to this tragedy that has profoundly affected Air France and the entire air transport community.

In its analysis and conclusions, the BEA underlines a sequence and combination of several factors – technical and human – that led to the loss of the aircraft in just over four minutes. It confirms that the crew was properly trained and qualified in accordance with regulations and that the aircraft systems were functioning in accordance with design and met the applicable certification criteria.

The BEA report describes a crew who acted in line with the information provided by the cockpit instruments and systems, and the aircraft behaviour as it was perceptible in the cockpit: instrument indications, triggering and stoppage of the alarms, aerodynamic noise, aircraft vibrations, etc. The reading of the various data did not enable them to apply the appropriate action.

In this deteriorated aircraft cockpit environment, the crew, with the skills of one flight captain and two first officers, were committed to carrying out their task of piloting the aircraft to the very end.

Air France wishes to pay tribute to their courage and determination in these extreme conditions.

The recommendations of the report set out a series of lines of improvement in several areas intended for all industry playe
•organization of back-up and improvement of communication systems,
•instrumentation, alarm systems and operational logic and aircraft protection laws,
•crew training and information programmes and resources to be provided by the manufacturers, authorities and airlines, particularly in specific situations with an element of surprise, the stall recovery procedures having been modified since the accident,
•analysis and sharing of feedback within the aeronautical industry.

These recommendations are intended for all aeronautical and air transport players with a view to improving flight safety.

Air France is currently involved in an ongoing process of improving flight safety procedures. This process has allowed the airline to anticipate the implementation of the majority of the report’s recommendations to be conducted on the operators’ initiative, such as changes to the crews’ training programmes, and to launch several innovative initiatives.

Independently of the elements contained in the BEA’s final report and the legal inquiry underway, flight safety remains for Air France an absolute priority.

http://corporate.airfrance.com/en/p...he-beas-final-report-on-the-af447-accident-1/

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Airbus welcomes Final Report by the BEA on Air France flight AF 447

Blagnac, 05 July 2012

Airbus welcomes the issuance of the Final Report by the French Investigation Authority Bureau d’Enquêtes et d’Analyses (BEA) today on the tragic loss of Air France flight AF 447 Rio-Paris on 1st June 2009. In support of the BEA investigation and together with Air France, Airbus has contributed from day one with full dedication to the technical investigation.

The parties have spared no effort to seek a full understanding of this tragic event, driven by the collective goal of continuous improvement in aviation safety and their dedication to applying lessons learnt across the aviation industry for the benefit of the flying public and in respect of the victims and their families.

‪The publication of the BEA’s final report now provides the opportunity to further work on the lessons learned from this tragedy and measures to be applied to avoid the recurrence of such an accident. Without waiting for this final report, Airbus has already started working at industry level to further reinforce the robustness of pitot probes requirements and actively supports related activities.

‪Airbus will examine the report now in full detail and seize upon every measure possible to contribute to the collective efforts toward further improving aviation safety.

‪Airbus expresses its sympathy to all those who have lost family, friends or loved ones in this tragic accident.

http://www.eads.com/eads/france/fr/presse/press.20120705_airbus_af447.html

 

[TW 843]

E' spiegato nel rapporto quali sono stati i vari fattori che hanno causato l'incidente.

The accident resulted from the following succession of events:

ˆˆ Temporary inconsistency between the measured airspeeds, likely following the
obstruction of the Pitot probes by ice crystals that led in particular to autopilot
disconnection and a reconfiguration to alternate law,
ˆˆ
Inappropriate control inputs that destabilized the flight path,
ˆˆ
The crew not making the connection between the loss of indicated airspeeds and
the appropriate procedure,
ˆˆ
The PNF’s late identification of the deviation in the flight path and insufficient
correction by the PF,
ˆˆ
The crew not identifying the approach to stall, the lack of an immediate reaction
on its part and exit from the flight envelope,
ˆˆ
The crew’s failure to diagnose of the stall situation and, consequently, the lack of
any actions that would have made recovery possible.

 

[Balente]

Xplane, purtroppo la storia dell'aviazione è fatta di "serie di concause" o "catena degli errori". I grandissimi enormi progressi in termini di sicurezza sono stati fatti proprio studiando dopo a ritroso tutta la catena di ogni incidente piu' o meno grave, per trovare le cause radice e le connessioni.
Da qui , tra le tante cose citabili, i corsi e gli studi sugli human factor, le modellazioni e applicazioni di teorie volte ad evitare che eventi di per se non gravi, se allineati portano al disastro o all'incidente.
Guarda in questo caso: inizio tubi di pitot che si ghiacciano (ps purtroppo ancora la tecnologia non ha trovato il modo di misurare la velocità in modo accurato senza questi simpatici tubicini e similia..) , poi azioni per venire a capo di questa avaria, training etc etc.
Pensa al Concorde precipitato: se non avesse incocciato in quel pezzo di metallo non sarebbe esploso il pneumatico, che non avrebbe bucato il serbatoio, a quella velocità tale da creare la turbolenza sufficiente a miscelare il kerosene fuoriuscito dall'ala con il "giusto " titolo per incendiarsi etc... se non è catena questa..
E gli aerei, le industrie, il mondo dell'aeronautica è fatto di continuo esame e controllo, e modifica, e correttivi, e migliorie, e service bullettin, e airworthiness directive, e training e poi ancora di nuovo.
Di questa tragedia del 330, come di tutte, ne verrà e già ne è venuto una serie di lezioni e insegnamenti che hanno già aumentato la sicurezza e l'"asticella".
Se , infine, alla luce del rapporto finale, verranno ravvisati profili colposi o dolosi di qualche persona, le autorità inquirenti faranno cio' che devono.

 

[enrico]

Aviazione Civile vuole provare ad essere un forum serio, e questo argomento merita il massimo della serietà che ci è possibile esprimere.
Pertanto non verranno tollerati in futuro interventi che abbassino lo standard che ci siamo prefissati, e per il passato ho fatto un pò di pulizia.
Grazie. Enrico per l'amministrazione.

 

[airpilot]

Secondo me i piloti sono stati disorientati da una situazione in cui c'erano vari segnali dati dall'aereo tutti messi insieme con poco tempo per poterli interpretare. Purtroppo come é stato scritto ad alta quota basta anche un angolo d'attacco di più di 4° per entrare in stallo e mi pare si parlasse di 11 gradi ad un certo punto. Peró mi chiedo ma i sistemi del pitot heat forniscono protezione fino a che punto contro il ghiaccio?

 

[gioAZ]

Secondo me i piloti sono stati disorientati da una situazione in cui c'erano vari segnali dati dall'aereo tutti messi insieme con poco tempo per poterli interpretare. Purtroppo come é stato scritto ad alta quota basta anche un angolo d'attacco di più di 4° per entrare in stallo e mi pare si parlasse di 11 gradi ad un certo punto. Peró mi chiedo ma i sistemi del pitot heat forniscono protezione fino a che punto contro il ghiaccio?

Ci fu una condizione meteo molto particolare dato che i cristalli di ghiaccio, da quello che ho letto, si formano solo in poche aree e in condizioni meteo estremamente rare. Difatti i pitot non segnalarono più dati precisi. In seguito all'incidente AF e Airbus decisero di sostituirli con un modello più recente a tutti gli A330 e A340.

 

[belumosi]

21/7/2012 - 12:47 pm | di: RedazioneAnalisi ​

Air France 447: una mancata diagnosi, in un ambiente imperfetto

di Antonio Bordoni
L’uscita del rapporto finale del BEA francese sull’incidente del volo AF447 (Airbus A330 F-GZCP) ristabilisce chiarezza su una tragedia che con troppa fretta è stata attribuita alla sola presunta incapacità dell’equipaggio di far fronte ad una emergenza dalla quale tecnicamente era senz’altro fattibile uscire, purché ? è qui il punto focale di questo disastro - i piloti fossero stati messi in grado di sapere cosa stava accadendo al loro aeromobile.
A posteriori, seduti su una comoda poltrona, è facile dire cosa deve fare un pilota quando l’aereo è in fase di stallo, così come il ricordare che uscire dallo stallo è uno dei primi rudimenti dell’abc del pilota. Ma il fatto è che leggendo le pagine del rapporto appare evidente che i piloti non sapevano di essere in stallo: «the crew never understood that they were stalling and consequently never applied a recovery manoeuvre» (pag. 200, punto 3.2)
Come è ormai fuori discussione, l’ostruzione delle tre sonde Pitot (modello Thales AA) da parte di cristalli di ghiaccio durante la fase di crociera è stato l’evento che ha originato la totale perdita di conoscenza della "airspeed" (velocità) che ha messo i tre ADR in fase di conflitto, provocando la disconnessione dell’autopilota e facendo passare i comandi dell’aereo sotto la modalità "alternate2B law". Precisa a tale proposito il rapporto: «La modalità alternate 2b rappresenta un caso particolare di riconfigurazione della Flight Control Law. Infatti essa avviene quando i computer rigettano i dati dei tre ADR […] quando non ci sono protezioni in essere, l’aeromobile non dispone più della stabilità statica longitudinale positiva anche durante l’imminente stallo. Questa assenza significa che non è necessario fare o incrementare un comando di nose-up per compensare la perdita di velocità mentre si mantiene la quota dell’aeroplano. Questo comportamento anche se può apparire contrario ad alcune disposizioni dei regolamenti base, è stato ritenuto accettabile dalle autorità di certificazione […]» (pag. 186-187, 2.2.5). Alla conclusione di questo capitolo il rapporto precisa che «appare che l’assenza della stabilità statica positiva potrebbe aver contribuito a non far identificare al pilota l’imminente stallo ».
Interessante poi quanto affermato in altro punto della stessa sezione, laddove viene detto che «la esatta identificazione delle conseguenze di una riconfigurazione durante l’alternate law è perciò complicata» (pag.186 , 2.2.5).
Circa la perdita dell’informazione sulla velocità, il rapporto avverte che l’equipaggio non ha collegato la scomparsa dell’informazione e i vari messaggi di "warning" ed ECAM alla procedura denominata "IAS douteuse" prevista in questi casi. Ma il rapporto avverte anche che la mancata informazione può avvenire per svariati motivi tecnici i quali nelle varie fasi di volo generano differenti gradi di rischio. Di conseguenza, è complicato, avverte il rapporto, ricreare nel simulatore tutti i modelli di errore che hanno condotto alla situazione di emergenza verificatasi sull’AF447.
Ma non abbiamo ancora esaurite le deficienze di quello che nel titolo abbiamo chiamato "ambiente imperfetto". Una delle raccomandazioni espresse dal rapporto riguarda la alquanto incredibile precisazione che «information on angle of attack is not directly accessibile to pilots» ("le informazioni sull’angolo d’attacco non sono direttamente accessibili ai piloti"), alla quale poi fa seguito la precisazione che «solo una diretta lettura dell’angolo di attacco può permettere all’equipaggio di identificare rapidamente la situazione aerodinamica dell’aeroplano e prendere le necessarie misure correttive» (pag. 205 , 4.2.2).
Poco rassicuranti, e già da noi evidenziate nel febbraio 2010 a margine di un precedente rapporto, sono poi le osservazioni sul problema meteo. «L’ostruzione delle sonde Pitot a causa dei cristalli di ghiaccio durante la fase di crociera era un fenomeno conosciuto ma male interpretato dalla comunità aviatoria al momento dell’incidente.» Si credeva, avverte il rapporto, che la perdita dei dati velocità non fosse un problema che inficiasse direttamente la sicurezza del volo e ciò in quanto si presupponeva che il problema avrebbe potuto essere facilmente diagnosticato dall’equipaggio e quindi risolto mettendo in atto le operazioni previste nelle procedure. Ma quanto avvenuto a bordo dell’AF447 durante la fase di crociera «completely surprised the pilots». L’erronea informazione sulla velocità e il succedersi dei messaggi ECAM «did not help with the diagnosis» (pag. 199, 3.2). In merito va altresì ricordato che il BEA ha raccomandato all’EASA di intraprendere studi per determinare con precisione la composizione delle masse nuvolose alle alte altitudini e, in base ai risultati ottenuti, a procedere a eventuali modifiche da apportare ai criteri di certificazione dei velivoli.
Insomma traspare evidente come tutti gli «inappropriate control inputs» che hanno destabilizzato l’Airbus 330 e lo hanno condotto in fondo all’Oceano Atlantico sono stati causati anche da quella materia che in gergo viene chiamata "ergonomics", ovvero l’interfaccia uomo-strumentazione che nel caso specifico non si può che definire alquanto carente.
È nostra opinione che la raccomandazione fondamentale, quella su cui si debbono accentrare le attenzioni dell’industria è quella indirizzata all’EASA a pagina 211 del rapporto: «I messaggi di malfunzionamento che si susseguono sull’ECAM non permettono all’equipaggio di effettuare una rapida ed efficace diagnosi della situazione in cui si trova il velivolo, particolarmente nel caso del bloccaggio delle sonde Pitot. Essi non sono mai stati messi nelle condizioni di fare un legame tra i messaggi che apparivano sul display e le procedure da applicare». Pertanto l’EASA viene invitata a effettuare studi specifici sui messaggi/avvisi agli equipaggi «in order to facilitate comprehension of the situation» (pag. 211, 4.3.7 , "Ergonomics").
Certo si potrà discutere all’infinito sul perché l’aerolinea non abbia provveduto in tempo alla sostituzione delle sonde di cui si conoscevano le carenze, così come si discuterà sul training che sicuramente dovrà essere rivisto e corretto, ma è indubbio che la lettura del voluminoso rapporto fa capire che l’equipaggio si è trovato a non saper diagnosticare cosa stava accadendo perché la strumentazione non gli ha fornito in tempo rapido le indicazioni essenziali tramite le quali INDIVIDUARE quale era il problema, e quindi di conseguenza mettere in atto le procedure per uscire dall’emergenza.
Tratto da AAR- Safety Newsletter (4/12), 13 luglio 2012

http://www.dedalonews.it/it/index.p...a-mancata-diagnosi-in-un-ambiente-imperfetto/

Mi piacerebbe avere l'opinione di qualche pilota Airbus.

 

[rinco59]

Mi aggiungo alla richiesta con la solita domanda terra-terra.
Lo stallo, in un wb, non si sente col .....?
Mi scuso per la forma, ma mi pare impossibile perdere 12mila metri di quota in 3 minuti e non rendersene conto

 

[MalboroLi]

io invece vorrei fare una domanda da profano, totalmente ignorante in materia aviatoria...come mai per il calcolo della velocità si usano i pitot e non il GPS? In ambito navale ormai è obbligatorio avere almeno 2 GPS indipendenti, e la velocità registrata nel VDR (scatola nera della navi) è proprio quella del GPS, così come quella visualizzata sui radar o sull'ECDIS.
Possibile che non sia ancora ritenuto affidabile in ambito aeronautico?

 

[jtstream]

Uno dei motivi è che l'aereo sta in volo un funzione della sua velocità rispetto all'aria, e non al suolo. Per quanto riguarda i GPS questi sono ovviamente affidabilissimi, finché i satelliti sono in funzione.

 

[MalboroLi]

lapalissiano, non ci avevo pensato!

tra 5 ore salgo sul AF445, mi sa che mi porto il mio GPS, just in case

 

[speedbird437]

Uno dei motivi è che l'aereo sta in volo un funzione della sua velocità rispetto all'aria, e non al suolo. Per quanto riguarda i GPS questi sono ovviamente affidabilissimi, finché i satelliti sono in funzione.

Chissà quanto tempo dovrà ancora passare per il "nostro" GALILEO.

 

[Old Crow]

Mi aggiungo alla richiesta con la solita domanda terra-terra.
Lo stallo, in un wb, non si sente col .....?
Mi scuso per la forma, ma mi pare impossibile perdere 12mila metri di quota in 3 minuti e non rendersene conto

A volte il c... si sbaglia, in IMC sei soggetto a sensazioni illusorie se non hai riferimenti esterni ad esempio un'accelerazione e'percepita come una salita , e moltoi piu facile di quello che sembra mettersi l' aereo per cappello in IMC al buio completo.

 

[totocrista]

Il rapporto sull'Airbus Rio-Parigi Il pilota: «Stanotte ho dormito un'ora»

LA TRAGEDIA DEL VELIVOLO CADUTO NEL 2009 NELL'OCEANO
Il rapporto sull'Airbus Rio-Parigi
Il pilota: «Stanotte ho dormito un'ora»
Il rapporto giudiziario sull'incidente: durante la tempesta il capitano dormiva e aveva lasciato il comando ai co-piloti


Il recupero dell'Airbus A330 caduto nell'Oceano Atlantico nel 2009
MILANO - Pericolosamente a corto di sonno e senza aver smaltito del tutto i bagordi della serata trascorsa a Rio con mogli e fidanzate: non erano certo nelle migliori condizioni per mettersi ai comandi dell’aereo i piloti dell’Airbus A330 in volo da Rio de Janeiro a Parigi che cadde nell’Oceano Atlantico la notte dell'1 giugno 2009 ,dopo essere finito in una tempesta tropicale. Eppure nessuno li fermò e 228 ignari passeggeri morirono insieme con loro nel tragico schianto.
IL RAPPORTO - A gettare nuove ombre sull’incidente dell’AF447 è il magazine francese Le Point, che è riuscito a leggere il rapporto giudiziario presentato l’estate scorsa al Tribunal de Grande Istance di Parigi e visto prima d’ora soltanto dagli avvocati delle famiglie delle vittime. Fondamentalmente, il report non differisce dalle stesse conclusioni a cui erano arrivati anche i tecnici del BEA (Bureau d’Enquetes et d’Analyses), che avevano parlato di un malfunzionamento degli anemometri, che si erano probabilmente congelati, e di una manovra sbagliata durante la fase di stallo (contrariamente alle procedure standard, venne alzato anziché abbassato il muso dell’aereo) quali cause principali della caduta dell’Airbus A330. Eccezion fatta per un dettaglio: ovvero, la stanchezza dell’equipaggio ed, in particolare, del capitano Marc Dubois che, stando alle registrazioni della scatola nera, avrebbe cominciato a lamentarsi già pochi minuti dopo il decollo, fino all’ammissione: «Non ho dormito abbastanza la scorsa notte: un’ora di sonno non è sufficiente» che lo si sente fare a un certo punto del volo.

PISOLINO - Non a caso, è poi emerso che non era il 58enne esperto capitano (oltre 11mila ore di volo alle spalle) a pilotare l’aereo quando il velivolo entrò nella zona di forte turbolenza a causa della tempesta, bensì i suoi due co-piloti - Pierre-Cedric Bonin e David Robert – ai quali Dubois aveva lasciato i comandi mentre lui andava a fare un pisolino, malgrado i due ufficiali fossero ugualmente alle prese coi postumi della nottata appena trascorsa e quindi non sufficientemente lucidi per affrontare una situazione di panico. Infatti, quando iniziarono i problemi in quota e venne richiamato in fretta e furia il comandante (che ci mise comunque oltre un minuto abbondante prima di tornare al proprio posto), Bonin e Robert erano ormai in uno tale stato di agitazione da non riuscire a spiegare bene a Dubois cosa stesse realmente accadendo. E quell’esitazione è costata la vita a tutti quanti. Attualmente, sia l’Air France che l’Airbus sono sotto indagine della magistratura francese con l’accusa di presunto omicidio colposo e in attesa della conclusione del processo è stato provvisoriamente disposto che la compagnia aerea paghi 181.600 dollari alle famiglie di ognuna delle vittime.

Corriere.it

 

[Derfly1992]

Re: Il rapporto sull'Airbus Rio-Parigi Il pilota: «Stanotte ho dormito un'ora»

Il peggior incidente aereo, per quanto riguarda il nm di vittime, nella storia di AF!. Se vi può interessare, vi allego un video riguardante l'incidente, tratto dalla Air Crash Investigation.

https://www.youtube.com/watch?v=ZHduB-knlt0

 

[SierraEcho]

Re: Il rapporto sull'Airbus Rio-Parigi Il pilota: «Stanotte ho dormito un'ora»

Da come è scritto l'articolo sembra quasi che:
1) due copiloti al comando non sono assolutamente in grado di condurre un aereo in sicurezza
2) 1 minuto di tempo per svegliarsi dal sonnellino, realizzare dove ci si trova e riprendere lucidità mentale, dirigersi nel cockpit, aprire la porta e tutto il resto sia un'enormità di tempo
3) un Pilota che si fa un riposo come stabilito dai turni equipaggio sul lungo raggio sia un criminale assassino che ha ucciso tutte quelle persone

L'articolo non meriterebbe nemmeno di essere usato come carta per accendere un caminetto...però se effettivamente tutto l'equipaggio ha fatto notte brava a Rio la sera precedente potrebbe essere un aggravante non da poco.