Benché siano incidenti e aerei completamente diversi, questo dettaglio mi fa ricordare l'incidente al 320 Lufthansa occorso ad Amburgo nel marzo 2008: l'aereo entrò in Ground Mode al contatto di un carrello con la pista, ma l'equipaggio stava effettuando un GA.
DXB, Incidente a 777 in atterraggio (volo EK521)
- Autore Discussione Cekky
- Data d'inizio
Benché siano incidenti e aerei completamente diversi, questo dettaglio mi fa ricordare l'incidente al 320 Lufthansa occorso ad Amburgo nel marzo 2008: l'aereo entrò in Ground Mode al contatto di un carrello con la pista, ma l'equipaggio stava effettuando un GA.
Dettagli, ma in quel caso il GA credo fosse stato fatto proprio dopo che l'aereo fosse entrato in ground mode (quindi tutto come previsto) come conseguenza dell'eccessivo bank (si creato dal passaggio di "modo")
Da quello che si capisce, il "positive rate" c'è stato davvero... Peccato che i motori fossero in idle...
I sistemi di controllo del velivolo sono progettati da un sacco di persone, implementati da un altro sacco di persone, verificati da un altro sacco di persone e poi testati sul campo da un altro sacco di persone, incidentalmente la maggior parte dei quali ha la qualifica di pilota di aeromobili.
Decisioni come quella di inibire l'attivazione del GA mediante un pulsante, non impediscono di effettuare un GA ma semplicemente richiedono che "in coscienza" il pilota in comando lo esegua con una procedura differente. Questo non perchè qualche pirla ha deciso così in modo da provocare incidenti ma proprio per il contrario, cioè il consensus su quel caso di volo propende per quella procedura. Questo consensus, derivato dall'esperienza, è certamente scritto in qualche documento di specifica ed i piloti sono addestrati per conoscere quella procedura. Se abbiamo questo comportamento su macchine della generazione del triplo, che ereditano molta avionica da sistemi "tradizionali", vuol dire che probabilmente è la stessa procedura che velivoli simili implementano da decenni.
Non vuol dire che questo sia il modo "giusto" di fare le cose e, nel caso l'analisi di incidenti come questo lo richiedesse, verrà modificato in futuro come è avvenuto migliaia di volte per altri aspetti.
Ne abbiamo parlato relativamente poco tempo fa per l'incidente dell'ATR cui è stato spento il motore buono e successivamente per l'attivazione degli spoiler ed il suo legame con la procedura di GA per il DHL di Bergamo. Se analizzi un singolo caso e da quello astrai il comportamento che devono avere tutti i velivoli e tutti gli equipaggi, fai un pessimo pessimo pessimo lavoro.
E, in generale, c'è poco spazio per la (limitata) fantasia degli ingegneri in queste cose.
Davvero di lusso.
Emirates 777 crash inquiry details chaotic evacuation
- 06 SEPTEMBER, 2016
- BY: DAVID KAMINSKI-MORROW
- LONDON
The General Civil Aviation Authority has also revealed that passengers were already unbuckling seat-belts and leaving their seats as the aircraft was still sliding along the runway.
Investigators have determined that the 777 came down on its engines and fuselage, with its undercarriage retracted, after failing to climb away during a go-around on 3 August.
The aircraft shed its right-hand engine as it came to a halt, resulting in an intense fuel-fed fire.
While the aircraft had five exits on each side, the evacuation slides for those on the left were badly affected by the wind.
The inquiry also notes that cabin crew assigned to the two forward left-hand doors were initially unable to open them – possibly because the aircraft was listing to the right – and required assistance.
Four of the left-hand doors were ultimately opened – the central door was left shut owing to smoke outside – but their slides were either blown up against the aircraft or, in one case, detached before it could be used.
Passengers could only evacuate from the rearmost left-hand exit before the wind made its slide unusable.
Four of the right-hand exits – on the side facing the fire – were opened. The forward slide was initially wind-blown and subsequently deflated after some occupants had escaped, while the second exit was temporarily barred from use due to smoke.
Passengers evacuating down one of the slides on the aft right-hand doors “became stuck”, says the inquiry, because it filled with water during the firefighting effort. Cabin crew redirected passengers to the rearmost right-hand door slide, which had to be held down by firefighters owing to the wind.
While cabin crew had instructed passengers to leave belongings behind, the inquiry states that “several passengers” evacuated the aircraft carrying their baggage.
The aircraft’s captain and senior flight attendant were the last to leave the aircraft. They were forced to jump from the forward left-hand door – the slide for which had detached – because the aircraft had filled with smoke as a fuel tank exploded, and they could not locate the cockpit evacuation ropes.
Flight EK521 had been transporting 282 passengers, of which 269 had been seated in the economy-class cabin and the other 13 in business-class. None was in the first-class section.
Despite the chaotic situation, all the passengers, as well as the 18 crew members, survived the accident, although a firefighter attending the crash was fatally injured during a wing tank explosion about 9min after the jet had come to rest.
https://www.flightglobal.com/news/a...ash-inquiry-details-chaotic-evacuatio-429069/
Dall FCOM del 777 pubblicato a pg 26 del report.
"TO/GA is armed when flaps are out of UP or glidescope is captured"
"The TO/GA switches are inhibited when on the ground and enabled again when in the air for a go-around or touch and go"
Dalla sequenza di azioni/eventi indicata hanno avanzato le manette coi flap fuori a 90 ft, quindi probabilmente il pulsante di TO/GA era pronto a fare il suo mestiere, anche se probabilmente la spinta non sarebbe arrivata in tempo comunque. Vedremo nei prossimi report coi dati del FDR se effettivamente il TO/GA è stato premuto.
"TO/GA is armed when flaps are out of UP or glidescope is captured"
"The TO/GA switches are inhibited when on the ground and enabled again when in the air for a go-around or touch and go"
Dalla sequenza di azioni/eventi indicata hanno avanzato le manette coi flap fuori a 90 ft, quindi probabilmente il pulsante di TO/GA era pronto a fare il suo mestiere, anche se probabilmente la spinta non sarebbe arrivata in tempo comunque. Vedremo nei prossimi report coi dati del FDR se effettivamente il TO/GA è stato premuto.
Riguardo la conclusione finale è andata certamente bene, la vittima che c'è stata è finita nell'esplosione del central tank a fuoco quasi domato purtroppo. 300 persone in un vaso di gerani senza che nessuno si sia seriamente fatto male è un ottimo risultato.
Se però intendi "andata di lusso" relativamente al fatto che comunque non tutto è andato dritto non concordo. Le procedure, il numero di porte, la loro posizione non sono li per caso. Il vento che alza gli scivoli non è un'esclusiva di questo incidente anzi, è parte integrante di molti incidenti. Il fatto che alcuni scivoli se ne siano andati pure quello è un problema da studiare ma l'abbondanza calcolata degli altri ha fatto il resto. Le difficoltà con le porte possono starci, infatti abbondano come le persone in grado di dare una mano per aprirle.
Piuttosto a me ha fatto più strano che il sedile di un cc abbia ceduto e che la porta della cabina si sia spalancata.
Se devo dirla in due parole concordo che sia "andata di lusso" ma non "è andata di culo" (non l'hai scritto, il mio è un dubbio). A fronte di un incidente serio tutto quello che doveva succedere per mitigare il problema è stato messo in campo con i risultati attesi nonostante le avversità.
Edit per chiarire: non intendo dire che non è successo nulla di grave e che sia normale amministrazione. Dico che a fronte di un problema molto grave l'aeronautica ha saputo mostrare che ha risposte altrettanto convincenti ed evidentemente adeguate.
Già, peccato che avanzare le manette e quindi ricevere la spinta dai motori dovrebbe essere il primo passo per un GA
L'idea che mi sono fatto è:
Probabilmente non si sono accorti di aver toccato o nella concitazione del momento non si sono ricordati della logica di funzionamento dei TOGA switch e l'aereo non ha risposto alla pressione degli stessi
Probabilmente non si sono accorti di aver toccato o nella concitazione del momento non si sono ricordati della logica di funzionamento dei TOGA switch e l'aereo non ha risposto alla pressione degli stessi
La mia considerazione era proprio riferita a quello. Il manuale (ed è pubblicato nel report) prevede di premere il TOGA e chiamare flap 20, non di avanzare le manette.
Se invece hanno avanzato le manette, ed è quello che c'è scritto essersi verificato, o non ha funzionato il TOGA o è successo altro.
Ci sta anche che abbiano premuto il TOGA col peso sulle ruote e siano andati avanti con la procedura, invece di verificare che arrivasse la spinta hanno proceduto con "verify positive rate and call GEAR UP" (la salita ce l'avevano), prima di rendersi conto che i motori non arrivavano e quindi sbarrare le manette.
Per quello dicevo che è importante capire se il TOGA sia stato premuto o meno, cosa che faranno avendo l'FDR.
@NoEmpty
Caro Ingegnere, ritengo tu lo sia visto che sei stato toccato nel vivo, ingegnere progettista di avionica presumibilmente.
il mio commento si riferisce al fatto che , come tu ben sai, i casi di errori di progettazione o perlomeno di procedure particolarmente complicate che portano nel caso singolo all'incidente, è pieno il mondo.
Gestire i sistemi di un areoplano è sempre più complicato, forse troppo ( cosa ne pensi comandante tiennetti, tu che, se ben ricordo, vieni da un "mulo" come l MD80 ?) sopratutto in casi di emergenza.
Se arrivi dopo un volo notturno, ti capita un caso estremo e magari hai 4 5 secondi per pensare, a volte semplificare non sarebbe più semplice ?
Non per questo auspico che si torni a piede, manetta e stop, tuttavia alcune situazioni sono cosi difficili di per se da analizzare che forse la semplificazione aiuta ( mi chiedo quante volte avranno provato nel simulatore una situazione simile, ruote a terra, toga inibito ah si devo avanzare le manette a mano).
Tutto qui.
Caro Ingegnere, ritengo tu lo sia visto che sei stato toccato nel vivo, ingegnere progettista di avionica presumibilmente.
il mio commento si riferisce al fatto che , come tu ben sai, i casi di errori di progettazione o perlomeno di procedure particolarmente complicate che portano nel caso singolo all'incidente, è pieno il mondo.
Gestire i sistemi di un areoplano è sempre più complicato, forse troppo ( cosa ne pensi comandante tiennetti, tu che, se ben ricordo, vieni da un "mulo" come l MD80 ?) sopratutto in casi di emergenza.
Se arrivi dopo un volo notturno, ti capita un caso estremo e magari hai 4 5 secondi per pensare, a volte semplificare non sarebbe più semplice ?
Non per questo auspico che si torni a piede, manetta e stop, tuttavia alcune situazioni sono cosi difficili di per se da analizzare che forse la semplificazione aiuta ( mi chiedo quante volte avranno provato nel simulatore una situazione simile, ruote a terra, toga inibito ah si devo avanzare le manette a mano).
Tutto qui.
Altrettanto incidentalmente però avere la qualifica al pilotaggio non significa pilotare quella macchina tutti i giorni, a tutte le ore, in qualunque condizione operativa e ambientale per anni come chi di mestiere fa il pilota di linea e non il collaudatore, o ancora peggio l'ingegnere.
Speed la mia non è una difesa a priori di nessuna categoria, avionica, strutture motori e quant'altro si evolvono tutti i giorni proprio eliminando gli errori che ci sono e introducendo cose nuove con il loro nuovo carico di problemi. E siccome gli aeromobili sono sistemi molto complessi non mi sembra troppo ragionevole pensare che qualcuno abbia studiato un sistema in modo tale che non sia operabile in semplicità e sicurezza, giusto per il gusto di farlo e giusto per ammazzare chi vola la notte.
Molto spesso, come ho scritto infinite volte e non solo qui, si analizza un problema puntuale e si cerca di astrarne una soluzione generale. Grazie a Dio non funziona in questo modo.
Possiamo anche chiudere dicendo che allora è tutta colpa dei motori, 2s di spool up sono troppi e ammazzano la gente. Ti sembra ragionevole?
Guarda che chi fa la linea è sempre "inserito nel loop" delle verifiche. A maggior ragione potrei estremizzare il tuo ragionamento dicendo che tante persone non servono a nulla, basta un cpt con 30000 ore di linea e siamo a posto.
Ma prendiamone uno solo, perchè se ne prendi due e chiedi di procedurare la stessa situazione otterrai due soluzioni diverse.
Se assumi che l'ingegnere sia la vera iattura dell'aeronautica, probabilmente non hai la più pallida idea di come funziona questo mondo che certifica anche il processo di cambio della carta nei bagni riunendo TUTTI quelli che possono dare un contributo effettivo. Al''engineering arrivano fogli con le specifiche, non richieste di pareri sulle procedure migliori.
I problemi non li crea uno solo, i problemi non li risolve uno solo.
La procedura inclusa nel preliminary report, non considera la possibilità di un go-around con le ruote a terra, ma questo si è inserito nel FCTM
Adesso, non sarà forse scritto esplicitamente di avanzare le manette, ma allo stesso modo la procedura ti chiede di assicurarti di avere la sufficiente spinta per continuare con la manovra
Tutti gli aerei moderni hanno logiche più o meno, scusate la ripetizione, logiche, ma è anche compito di un training department insegnare a convivere con queste e saper catturare gli errori, così è compito di ogni pilota saper riconoscere determinate dinamiche
N.B.: è un preliminary report, non sono divulgate tutte le informazioni raccolte e non ci sono state conclusioni, quindi siamo ancora nel campo delle ipotesi
@empty
la mia non era una critica agli ingegneri, era una critica alla continua complicanza dei sistemi che per carità, non vengono certo progettati e portati avanti solo dagli ingegneri che come giustamente dici, ricevono dei fogli con le specifiche.
Direi che l'incidente (nostro , per quanto piccolo) è chiuso
la mia non era una critica agli ingegneri, era una critica alla continua complicanza dei sistemi che per carità, non vengono certo progettati e portati avanti solo dagli ingegneri che come giustamente dici, ricevono dei fogli con le specifiche.
Direi che l'incidente (nostro , per quanto piccolo) è chiuso
@empty
la mia non era una critica agli ingegneri, era una critica alla continua complicanza dei sistemi che per carità, non vengono certo progettati e portati avanti solo dagli ingegneri che come giustamente dici, ricevono dei fogli con le specifiche.
Direi che l'incidente (nostro , per quanto piccolo) è chiuso
Per me l'incidente (nostro) non c'è mai stato figurati.
Quando una macchina da 300 pax e 250 milioni finisce in un mucchio di cenere uccidendo 1 persona nel processo, TUTTI si devono chiedere cosa è andato storto. E i ragionamenti sulla complessità degli attuali sistemi sono argomento di discussione all'ordine del giorno. Sulla complicazione continua ti seguo ma non nel lato umano del cockpit, il fatto che non serva più l'ingegnere di volo in cabina e che invece di centinaia di indicatori tu abbia le 4 cose che servono è un enorme passo avanti, credo di non doverti linkare l'immagine del 747-200.
Possiamo discutere a lungo su come si giunga a certe soluzioni e configurazioni, dal momento che nel "loop" ci sono anche i beancounters, ma se c'è una cosa di cui sono sicuro è che il mondo aeronautico pur non essendo perfetto alle questioni di sicurezza ci bada davvero. E sono certo che anche in questo caso sfortunato non si dimenticherà di bacchettare chi eventualmente avesse sbagliato, facendo tesoro della lezione imparata.
Ma non c'è alcun dubbio a riguardo, altrimenti risparmieremmo dei bei soldi volando con quattro processori e senza piloti, facendo la gioia di MOL.
E chi ha detto che tante persone non servono a nulla o che l'ingegnere è una iattura? Il concetto che volevo esprimere è molto semplice: l'aereo, una qualunque macchina in generale, deve essere fatta per i piloti, a maggior ragione vista la tendenza degli ultimi anni a carichi di lavoro non certo leggeri. Ne consegue che se si vuole creare un prodotto che sappia agevolare e non complicare la vita a chi lo utilizza ogni santo giorno non bastano persone con la qualifica di piloti, servono piloti. Questo intendevo.
E naturalmente è un discorso generale in risposta alla tua affermazione, non c'entra nello specifico con l'incidente in questione né tantomeno col 777.