Disastro di Tenerife


Vabbé che sei junior, ma al corso di CRM mi sa che sei stato poco attento.

Tutto il tuo ragionamento è correttissimo. Osservando l'incidente attraverso il prisma del CRM, è chiaro che si identificano molti eventi che hanno concorso, nell'interazione umana, al concretizzarsi della catena causale di eventi che ha portato al disastro.
Ho solo una riserva: all'epoca il CRM non esisteva - la NASA aveva iniziato a pensarci da pochissimo. Al copilota non avevano insegnato tutto quello che hai detto - e, soprattutto, non lo avevano insegnato al comandante. Come ogni spiegazione monocausale, addossare tutta la responsabilità al comandante KLM non è sufficiente a spiegare l'incidente. Ma l'attribuzione di colpe va fatta tenendo conto delle regole dell'epoca, non delle regole di oggi. Quando non esisteva la CRM tutta la responsabilità ricadeva unicamente sulle spalle del comandante (nel bene e nel male). Dunque, se nell'identificazione delle cause (e contestuale prevenzione di futuri incidenti) è giusto applicare le più fini teorie e pratiche attuali, nell'identificazione delle colpe vanno utilizzati i metri e le prassi dell'epoca. Cause e colpe non sono la stessa cosa.
 
Approfitto per chiedere: a volte su youtube mi vedo qualche filmatino dove si sentono le voci dello ATC, e non si capisce praticamente niente. Ho sempre voluto credere che ciò sia dovuto alla scarsa fedeltà delle registrazioni.
Domando: le comunicazioni radio sono abbastanza chiare dal vivo, oppure bisogna essere madrelingua inglese con slang in tutte le salse ? oppure si usa soltanto la fraseologia standard, così basta ascoltare un pezzetto di frase e si capisce tutto il resto ?

grazie

Generalmente le comunicazioni sono comprensibili, senza distorsioni o interferenze. Capita solo di sentire un forte rumore in sottofondo quando gli aa/mm sono turboelica, ma in generale sono comprensibili... se non 5/5, 4/5. Non serve essere madrelingua, in quanto per ogni situazione esiste la fraeseologia standard da utilizzare. Può capitare cmq di non capire una comunicazione, in questo caso: FERMI TUTTI (soprattutto prima di dare autorizzzazioni) e "SAY AGAIN" !!!!
 
Ho solo una riserva: all'epoca il CRM non esisteva - la NASA aveva iniziato a pensarci da pochissimo. Al copilota non avevano insegnato tutto quello che hai detto - e, soprattutto, non lo avevano insegnato al comandante. Come ogni spiegazione monocausale, addossare tutta la responsabilità al comandante KLM non è sufficiente a spiegare l'incidente. Ma l'attribuzione di colpe va fatta tenendo conto delle regole dell'epoca, non delle regole di oggi. Quando non esisteva la CRM tutta la responsabilità ricadeva unicamente sulle spalle del comandante (nel bene e nel male). Dunque, se nell'identificazione delle cause (e contestuale prevenzione di futuri incidenti) è giusto applicare le più fini teorie e pratiche attuali, nell'identificazione delle colpe vanno utilizzati i metri e le prassi dell'epoca.
Ripeto: l'identificazione "giuridica" delle "colpe" non era l'oggetto. Quello che interessa il navigante è l'analisi dell'evento e come ci si è arrivati. Partendo dall'analisi di cosa è successo si capisce come fare per non ripetere l'avvenimento (mettendo in pratica regole, procedure, adattando il sistema etc). Come ho già detto dunque, cercare "non un colpevole ma una soluzione".
Il fatto che all'epoca il CRM fosse ancora agli inizi (ma la IATA già nel 1975 lo consigliava e alcune compagnie avevano già messo in piedi dei programmi a partire dal 1974, come la Pan Am) non ci impedisce di leggere gli avvenimenti con un ottica Fattori Umani (la disciplina che applicata all'equipaggio si chiama CRM).
 
Ripeto: l'identificazione "giuridica" delle "colpe" non era l'oggetto. Quello che interessa il navigante è l'analisi dell'evento e come ci si è arrivati. Partendo dall'analisi di cosa è successo si capisce come fare per non ripetere l'avvenimento (mettendo in pratica regole, procedure, adattando il sistema etc). Come ho già detto dunque, cercare "non un colpevole ma una soluzione".
Il fatto che all'epoca il CRM fosse ancora agli inizi (ma la IATA già nel 1975 lo consigliava e alcune compagnie avevano già messo in piedi dei programmi a partire dal 1974, come la Pan Am) non ci impedisce di leggere gli avvenimenti con un ottica Fattori Umani (la disciplina che applicata all'equipaggio si chiama CRM).

D'accordo al 100%. Ma il nostro amico avjunior aveva parlato di "colpa del comandante", e tu gli hai risposto parlando di cause e CRM. Anche io credo sia più importante parlare di cause, ma dopo un incidente si dispensano (talvolta sommariamente, purtroppo) anche le colpe.
 
Guarda, non vorrei aprire qui una discussione su un dettaglio, ma in quel post si parlava di
tutta colpa del comandante KLM...il copilota aveva capito bene l'istruzione ma non ha avuto il coraggio di contraddirlo visto che il comandante era già molto nervoso per il ritardo
applicando il concetto giuridico di "colpa" ad un tentativo di spiegazione dell'incidente ("il copilota aveva capito bene l'istruzione ma non ha avuto il coraggio di contraddirlo visto che il comandante era già molto nervoso per il ritardo") facendo di fatto una gran confusione tra i due piani.
 
...scusate, ma non avendo ancora compreso le motivazioni del superamento delle ore, mi chiedo se con quelle condizioni atmosferiche avrebbero potuto rifiutare di partire?
 
...scusate, ma non avendo ancora compreso le motivazioni del superamento delle ore,
Non capisco bene cosa ci sia da capire. Se avessero superato i limiti di servizio avrebbero dovuto avere un riposo prima di ripartire, cioé trovare una soluzione per sistemare con breve preavviso sia i pax che l'equipaggio, visto che sarebbe stato un pò improbabile trovare un altro equipaggio KLM sul posto.
Le condizioni atmosferiche non sono la causa dell'incidente, solo un fattore. Ma non erano tali da impedire le operazioni sull'aeroporto.
 
C'è da dire anche che se il comandante del pan am fosse uscito all'uscita 3 come gli era stato detto probabilmente non sarebbe successo tutto cio'...
 
Bhe dare tutta la colpa al comandante della KLM mi sembra esagerato..Quelli della torre di controllo dormivano??

Scusami, ma quelli della torre, con la nebbia, come facevano a sapere che il KLM aveva iniziato la corsa di decollo di sua iniziativa senza "Cleared for take-off" ?? Non avevano l'SMR e probabilmente in un aeroporto del genere in quegli anni ho forti dubbi perfino sull'implementazione delle LVP che avrebbero previsto un solo movimento alla volta.....
I controllori non hanno colpe, l'unica pecca resta il fatto di aver autorizzato ad entrare in pista il PAN AM per fare back-track e liberare con il KLM già allineato e pronto per il decollo.