Re: Il rapporto sull'Airbus Rio-Parigi Il pilota: «Stanotte ho dormito un'ora»
Quindi?
Quindi?
Incidente A330 Air France Rio-Parigi 01/06/2009
- Autore Discussione Edo75
- Data d'inizio
Re: Il rapporto sull'Airbus Rio-Parigi Il pilota: «Stanotte ho dormito un'ora»
Non esattamente... Chi pilota Airbus sa (deve sapere) che in Alternate Law la protezione allo stallo non c'è più. Che poi i piloti dell'Af447 possano, nello stress della situazione, aver ignorato questa possibilità,è un altro discorso e solo loro sanno cosa è successo e a cosa pensavano.
Lungi da me difendere un costruttore o un altro, ma i "gusti" di un pilota possono essere espressi in maniera tecnicamente più professionale: la prima conseguenza di questo incidente è stata proprio che, a causa del numero di automatismi di questi aerei, ci sono delle forti lacune negli addestramenti dei piloti.
Da passeggero comune voglio sapere che chi pilota conosce a fondo la macchina, non che "la tratta con diffidenza".
"e che ha una tale ridondanza di sistemi di sicurezza che non può stallare...almeno lo dicevano fino all'incidente AF"
Non esattamente... Chi pilota Airbus sa (deve sapere) che in Alternate Law la protezione allo stallo non c'è più. Che poi i piloti dell'Af447 possano, nello stress della situazione, aver ignorato questa possibilità,è un altro discorso e solo loro sanno cosa è successo e a cosa pensavano.
Lungi da me difendere un costruttore o un altro, ma i "gusti" di un pilota possono essere espressi in maniera tecnicamente più professionale: la prima conseguenza di questo incidente è stata proprio che, a causa del numero di automatismi di questi aerei, ci sono delle forti lacune negli addestramenti dei piloti.
Da passeggero comune voglio sapere che chi pilota conosce a fondo la macchina, non che "la tratta con diffidenza".
UM78
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Re: Il rapporto sull'Airbus Rio-Parigi Il pilota: «Stanotte ho dormito un'ora»
A350XWB;1462475.... Da passeggero comune voglio sapere che chi pilota conosce a fondo la macchina ha detto:
- 19 Novembre 2009
- 6,406
- 81
Re: Il rapporto sull'Airbus Rio-Parigi Il pilota: «Stanotte ho dormito un'ora»
Coda di paglia?
Re: Il rapporto sull'Airbus Rio-Parigi Il pilota: «Stanotte ho dormito un'ora»
). Considerando che ci volo per lavoro, magari non troppo spesso in questo momento contingente (purtroppo...) mi sento in dovere di conoscere la macchina quanto più a fondo posso; in 10/13 ore di volo i manuali sono sfogliati in lungo e in largo...sia perchè è un mio dovere professionale, sia perché se qualcosa va storto ci vado di mezzo anch'io!
Per quanto riguarda l'addestramento hai ragione: ricordo che ai tempi del volo az404 ogni sessione al simulatore prevedeva un'avaria al ricevitore dell'OM, o del ricevitore GS per vedere se si era in grado di valutare il tipo di avvicinamento e la conseguente possibile riattaccata. So che in Alitalia Express, dopo Conca di Crezzo, hanno stressato molto sul mantenimento delle velocità in caso di formazione di ghiaccio. Sfortunatamente in aeronautica è molto difficile giocare in anticipo sulle possibili, per quanto improbabili, avarie e non è neanche pensabile provarle tutte al simulatore nè durante i passaggi né in 16 ore di simulatore l'anno a testa. La cosa utile che stanno facendo da qualche anno è di programmare gli addestramenti a semestre per sperimentare tutte le avarie di tutti gli impianti nell'arco di un triennio.
Ok, in effetti ho un po' semplificato, mi sembrava già di essere pedante così... Il problema a mio avviso è la "complacency" verso questo tipo di macchina e verso gli automatismi, ed è qui la mia diffidenza: se l'autopilota o l'automanetta non fa qualcosa che io mi aspetto non resto seduto a guardare come va a finire, ma mi chiedo subito, e lo chiedo al pilota con me, perché si comporta così. Per quanto riguarda la conoscenza della macchina un mio collega, forse esasperando un po' troppo il concetto, dice che il pilota ignorante è un pilota morto (ma è un ex F104, i cacciatori sono un po' strani
). Considerando che ci volo per lavoro, magari non troppo spesso in questo momento contingente (purtroppo...) mi sento in dovere di conoscere la macchina quanto più a fondo posso; in 10/13 ore di volo i manuali sono sfogliati in lungo e in largo...sia perchè è un mio dovere professionale, sia perché se qualcosa va storto ci vado di mezzo anch'io!Per quanto riguarda l'addestramento hai ragione: ricordo che ai tempi del volo az404 ogni sessione al simulatore prevedeva un'avaria al ricevitore dell'OM, o del ricevitore GS per vedere se si era in grado di valutare il tipo di avvicinamento e la conseguente possibile riattaccata. So che in Alitalia Express, dopo Conca di Crezzo, hanno stressato molto sul mantenimento delle velocità in caso di formazione di ghiaccio. Sfortunatamente in aeronautica è molto difficile giocare in anticipo sulle possibili, per quanto improbabili, avarie e non è neanche pensabile provarle tutte al simulatore nè durante i passaggi né in 16 ore di simulatore l'anno a testa. La cosa utile che stanno facendo da qualche anno è di programmare gli addestramenti a semestre per sperimentare tutte le avarie di tutti gli impianti nell'arco di un triennio.
rinco59
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Re: Il rapporto sull'Airbus Rio-Parigi Il pilota: «Stanotte ho dormito un'ora»
Piuttosto visto che si e' svegliato jtstream, che di airbus pare ne mastichi, sarebbe interessante il suo contributo alla discussione, di fronte agli argomenti, forti, che I UDNE, ci ha portato.Volevo aggiungere un piccolo personale commento sulla "diffidenza".Non mi dispiace che davanti ci sia un "diffidente", mi preoccuperebbe un menefreghista (ma su un aereo , c e' anche lui, quindi..)... Non so quale filosofo sosteneva che e' il dubbio, il saper metter in discussione le cose, che fa progredire il mondo, non le certezze.Intesa cosi, la diffidenza vuol essere maggior accuratezza, maggio controllo, spirito critico attento.Tutte positività
Piuttosto visto che si e' svegliato jtstream, che di airbus pare ne mastichi, sarebbe interessante il suo contributo alla discussione, di fronte agli argomenti, forti, che I UDNE, ci ha portato.Volevo aggiungere un piccolo personale commento sulla "diffidenza".Non mi dispiace che davanti ci sia un "diffidente", mi preoccuperebbe un menefreghista (ma su un aereo , c e' anche lui, quindi..)... Non so quale filosofo sosteneva che e' il dubbio, il saper metter in discussione le cose, che fa progredire il mondo, non le certezze.Intesa cosi, la diffidenza vuol essere maggior accuratezza, maggio controllo, spirito critico attento.Tutte positività
bombatutto
Bannato
- 2 Ottobre 2011
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- 0
Re: Il rapporto sull'Airbus Rio-Parigi Il pilota: «Stanotte ho dormito un'ora»
(15 gradi. Shhh)
Re: Il rapporto sull'Airbus Rio-Parigi Il pilota: «Stanotte ho dormito un'ora»
Grazie Bb, a mia parziale discolpa posso dire di avere poca RAM: stavo rivedendomi la one engine out...
No, no, quale shhh!
Grazie Bb, a mia parziale discolpa posso dire di avere poca RAM: stavo rivedendomi la one engine out...
bombatutto
Bannato
- 2 Ottobre 2011
- 2,919
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Re: Il rapporto sull'Airbus Rio-Parigi Il pilota: «Stanotte ho dormito un'ora»
(qualche anno fa la procedura era diversa. Alla retrazione del carrello si disarmavano gli spoiler. Qualche pilota che trattava l'aeroplano con diffidenza pero', era solito dare una caracca per disarmare la leva. Un bel giorno pero' con quel gesto ha tirato fuori inavvertitamente gli spoiler subito il decollo e un altro po' si ammazza lui con tutti i poveracci che portava dietro. Cosi l'Airbus ha detto: siccome siete delle scimmie ignoranti, allora facciamo che gli spoilers li disarmate dopo che avete pulito l'aereo a velocita' di sicurezza. I packs (e il Verbo) non c'entrano nulla. Shhhh.... )
speedbird437
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Re: Il rapporto sull'Airbus Rio-Parigi Il pilota: «Stanotte ho dormito un'ora»
La caracca ormai la danno quasi tutti.
Re: Il rapporto sull'Airbus Rio-Parigi Il pilota: «Stanotte ho dormito un'ora»
Caracca? stà per? che tipo di azione è?
Re: Il rapporto sull'Airbus Rio-Parigi Il pilota: «Stanotte ho dormito un'ora»
'na botta. Un gesto brusco e vigoroso.
Re: Il rapporto sull'Airbus Rio-Parigi Il pilota: «Stanotte ho dormito un'ora»
Speedbird invece conferma che la botta sulla leva si da ancora.
Fatemi capire, mi suona strano che un pilota prenda a botte degli strumenti o leve in cabina.... azz li dentro è pieno di pulsanti, leve manettini....
Ok, allora l'intervento di Bombatutto si può tradurre così " qualche pilota dava una botta alla leva".'na botta. Un gesto brusco e vigoroso.
Speedbird invece conferma che la botta sulla leva si da ancora.
Fatemi capire, mi suona strano che un pilota prenda a botte degli strumenti o leve in cabina.... azz li dentro è pieno di pulsanti, leve manettini....
speedbird437
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Re: Il rapporto sull'Airbus Rio-Parigi Il pilota: «Stanotte ho dormito un'ora»
Forse ho esagerato dicendo quasi tutti, ma molti con il pugno della mano danno ancora una botta sulla leva per disarmare gli spoilers.
UM78
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Re: Il rapporto sull'Airbus Rio-Parigi Il pilota: «Stanotte ho dormito un'ora»
cioe' vanno ad interagire con la leva, facendo una indebita pressione in modo da bypassare un blocco meccanico previsto dal costruttore, corretto?
speedbird437
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Re: Il rapporto sull'Airbus Rio-Parigi Il pilota: «Stanotte ho dormito un'ora»
Non conosco il caso riportato da bomba ma non mi meraviglia, non so di preciso cosa succede sotto la leva, ma penso di si. Ho visto di persona casi dove il CM1 alzava quasi tutto il braccio per poi farlo ricadere sulla leva.
rinco59
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Re: Il rapporto sull'Airbus Rio-Parigi Il pilota: «Stanotte ho dormito un'ora»
si riuscirebbe a vedere una foto per capire le cose?
basta una "caracca" per aggirare la prescrizione del costruttore?
si riuscirebbe a vedere una foto per capire le cose?
basta una "caracca" per aggirare la prescrizione del costruttore?
Biscotti o Salatini?
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Re: Il rapporto sull'Airbus Rio-Parigi Il pilota: «Stanotte ho dormito un'ora»
ma è la stessa "manovra" che si faceva sull'80 per disarmare gli spoilers?
se fosse la stessa mi pare tanto rumore per nulla.... ma non essendo io del campo è la mia personalissima opinione
ma è la stessa "manovra" che si faceva sull'80 per disarmare gli spoilers?
se fosse la stessa mi pare tanto rumore per nulla.... ma non essendo io del campo è la mia personalissima opinione
Interessante sintesi commentata con valutazione sulle varie responsabilita' ben comprensibile per i "non addetti ai lavori" come me:
In fine il rapporto numero 3 del BEA (Bureau d’ Enquêtes et Analyses) chiarisce molti dei misteri del volo AF 447 che si è inabissato tra il Brasile el’ Africa il primo Giugno del 2009.
Come spesso accade per gli incidenti aerei una molteplicità di fattori è da considerarsi a l’origine della tragedia.
Quello che manca a mio avviso nel rapporto è una valutazione sul “peso” che ha avuto ogni fattore ma questo probabilmente è fatto volontariamente perché, come citato nella premessa del rapporto (purtroppo per ora solo in francese) « L’ Inchiesta non è stata condotta al fine di stabilire delle colpe o valutare delle responsabilità individuali o collettive.Il suo unico obiettivo è di ricavare le informazioni necessarie da questo episodio al fine di evitare incidenti futuri»
Dopo la pubblicazione del rapporto molti giornali si sono affrettati a riassumerlo come un atto di accusa nei confronti de l’ equipaggio il quale, a mio avviso leggendo il rapporto, ha una responsabilità solo parziale dell’incidente.
Per giustificare questa affermazione, in considerazione che non sono tenuto ai vincoli del BEA di non emettere valutazioni di responsabilità, ma precisando che le conclusioni successive sono interamente frutto di una mia speculazione personale dopo la lettura del rapporto e che quindi sono da considerare materiale OPINABILE, permettetemi di riassumere le cause che conducono alle raccomandazioni finale del BEA indicandoci accante la mia valutazione personale sulla responsabilità e il peso, che hanno condotto a l’incidente. La sola raccomandazione che non figura nel rapporto del BEA è relativa all’allarme di stalo, ma secondo me è una questione di tempo perché questo tipo di causa era stata già menzionata in un rapporto del BEA del 25 Luglio “scovato” da “Les Echo” (rapporto poi ritirato), per più informazioni si veda Les Echo : Vol Air France Rio-Paris : les oublis du rapport sur le crash http://www.lesechos.fr/entreprises-...les-oublis-du-rapport-sur-le-crash-202012.php.
Il BEA conferma questa informazione e la giustifica in un comunicato stampa del 03/08/2011 http://www.bea.aero/fr/enquetes/vol.af.447/com03aout2011.fr.php di cui cito la premessa“[…] questo lavoro conteneva una raccomandazione relativa all’allarme di stallo. Questa raccomandazione è stata ritirata perché agli investigatori del BEA è apparso prematuro inserirla a questo stadio dell’inchiesta. In effetti questo argomento verrà approfondito dal gruppo «Sistemi avionici» e completato dall’analisi del gruppo di lavoro «fattori umani» la cui creazione è stata annunciata durante la conferenza del 29 Luglio.”
Fattore numero 1: Sonde Pitot. Costruttore: THALES. Le sonde si sono gelate a causa dei cristalli di ghiaccio presenti ad alta quota. Il sistema di anticongelamento non ha funzionato correttamente. Airfrance aveva già cominciato la sostituzione delle sonde prima dell’ incidente (segno che qualcosa sapevano). Ad oggi non esiste un vero sistema alternativo alle sonde pitot per la misurazione della velocità in quota di crociera, poiché il GPS non può essere utilizzato a 35000 piedi a causa della ridotta densità dell’aria e dei forti venti in crociera (la velocità che fa volare un aeroplano è quella relativa all’ aria, non al suolo, e a quote di crociera queste due possono differire anche di duecento chilometri l’ ora!). Responsabilità: Costruttore (Airbus) e fornitore delle sonde (THALES). Fattore: determinante (la causa principe).
Fattore numero 2: RADAR METEO: Il radar meteorologico rileva l’acqua allo stato liquido, tra cui la pioggia e la grandine umida. Di contro, rileva poco l’acqua in forma solida come la neve e i cristalli di ghiaccio. Rileva in parte la grandine in funzione della dimensione dei chicchi. I piloti hanno rilevato dunque un echo radar la cui interpretazione però non deve essere sembrata abbastanza chiara. Responsabilità: 50% piloti (avrebbero dovuto prendere più precauzioni in presenza di un probabile cumulo nembo – nuvole che arrivano anche ad altissime quote?) e 50% Costruttore (Airbus/Collins). Fattore: Importante.
Fattore numero 3: Allarme di Stallo. L’ angolo di incidenza è il parametro su cui si basa l’allarme di stallo; se i valori dell’incidenza diventano invalidi l’allarme si disattiva. A causa dell’ostruzione delle sonde Pitot l’allarme di stallo si è disattivato e riattivato in maniera incoerente (per esempio non suonava quando i piloti cabravano l’aereo di contro si riattivava quando i piloti riducevano il beccheggio probabilmente perché, per motivi non chiari, i valori di incidenza e di velocità sono tornati dentro dei limiti che hanno attivato le funzionalità dell’allarme). I piloti sono stati quindi confusi da questa incoerenza (se si effettuano delle manovre a “picchiare” l’aereo dovrebbe recuperare velocità ed uscire dallo stallo e quindi il segnale di allarme di stallo avrebbe dovuto fermarsi cosa che in una circostanza non è accaduta). E’ logico supporre che i piloti a partire da un certo momento non abbiano più prestato attenzione all’allarme di Stallo considerando lo strumento inaffidabile a causa delle false informazioni di velocità. Responsabilità: Costruttore (Airbus) e Airfrance (pratica in simulatore). Fattore: determinante (P.S: a notare che il funzionamento dell’allarme di STALLO è stato conforme alle specifiche dell’aereo: Airbus progetta questo tipo di velivoli in modo tale che, quando la velocità misurata è inferiore ai 60 kts, i tre valori di incidenza diventano invalidi disattivando l’allarme di stallo. Questa scelta progettuale è stata fatta da Airbus per evitare allarmi di stallo intempestivi con aereo a terra a basse velocità e anche perché Airbus considera lo stallo ad alta quota e a bassa velocità un evento estremamente improbabile.
Fattore numero 4: condizioni Meteo. I piloti sapevano che andavano incontro a un settore atmosferico perturbato, tanto è vero che hanno discusso lungamente diversi minuti prima su come potessero evitare questa zona. Una correzione della rotta di 12 gradi è stata effettuata, ma vista l’ estensione della zona il metodo più semplice e immediato sarebbe stato salire di quota. Purtroppo la temperatura esterna in quelle particolari condizioni atmosferiche diminuiva con l’altezza meno di quanto ci si aspettasse. Gli aerei di questo tipo hanno una quota massima raggiungibile che dipende da questi parametri. I piloti non sono potuti salire a causa di sfortunati fattori di temperatura e pressione atmosferica. Responsabilità: Nessuna apparente: possiamo considerare questo evento nel quadro della pura sfortuna. Fattore: importante.
Fattore numero 5: Stallo ad alta quota. I due piloti non erano stati addestrati per reagire su questo tipo di velivolo ad uno stallo ad alta quota. Responsabilità Airfrance/AIRBUS (congiunta): Il costruttore e la compagnia aerea si rimbalzano le responsabilità in questo caso. Airfrance afferma che è Airbus che, escludendo la possibilità di questo evento, li ha spinti a non eseguire questo genere di esercizi di addestramento (che hanno un costo). Restiamo del parere che in questi casi si debba agire con il principio della doppia precauzione (anche se non obbligatorio l’addestramento avrebbe potuto e dovuto essere fatto). Fattore: Importante.
Fattore numero 6: Utilizzo della procedura di emergenza sbagliata da parte del Pilota al momento dell’inizio dell’ incidente. Al momento del primo allarme di STALLO i piloti dichiarano che la “velocità non è valida”, ossia dimostrano di rendersi conto che gli indicatori mostrano un valore incoerente. Un allarme di STALLO così improvviso, su un aereo che viaggia a Mach 0.8 (20% meno della velocità del suono) a 35000 piedi, è estremamente improbabile che sia dovuto a una raffica di vento di coda: Air France in questi casi prevede una procedura che si chiama “IAS douteuse” (Velocità Indicata Inaffidabile) e ha emesso in passato alcune note informative su questo argomento (alcuni piloti avevano segnalato simile anomalie). La procedura in caso di IAS inaffidabile, ad ALTA QUOTA, è differente da quella a BASSA QUOTA . Quella ad ALTA QUOTA prevede di tenere un piano verticale di inclinazione dell’aereo inferiore al 5% e potenza massima dei motori (Take Off Go Around), quindi leggermente a salire. I piloti, che erano stati addestrati solo per uno stallo a BASSA QUOTA, invece hanno eseguito una procedura non standard in questi casi che ha rapidamente portato l’ aereo in una VERA situazione di stallo. A notare che ad alta quota l’aria molto sottile richiede dei movimenti molto leggeri sui comandi di direzione; il pilota invece ha agito in maniera abbastanza brutale cabrando troppo l’aereo. Il comportamento del pilota potrebbe essere in parte spiegato dal fatto che aveva seguito sessioni di addestramento per stallo a BASSA QUOTA, che prevede un angolo di inclinazione dell’ aereo più importante a causa della più elevata densità dell’aria. Resta comunque l’ errore che nessuno dei due abbia chiamato e applicato la procedura corretta. Responsabilità : 50%/50% piloti e Airfrance. Fattore: determinante (oserei dire il fattore decisivo).
Fattore numero 7: Mancanza di un briefing chiaro quando il comandante lascia la cabina di pilotaggio ai due copiloti per andare a dormire. Il comandante lascia la cabina di pilotaggio senza precisare le condizioni che richiederebbero un suo ritorno anticipato, e senza assegnare formalmente funzioni e compiti ai due piloti (a parte indicare chi è il Pilota in Funzione). Airfrance precisa in una specifica procedura che questo tipo di briefing deve essere fatto in maniera formale ogni volta che c’è un simile avvicendamento. L’assenza di una chiara gerarchia e di ripartizione efficace dei compiti tra i due copiloti hanno contribuito a degradare la sinergia dell’equipaggio. Responsabilità: Piloti e Comandante. Fattore: importante.
Fattore numero 8: L’ informazione dell’ angolo di incidenza non è direttamente accessibile ai piloti. L’ incidenza non corrisponde in quota di crociera all’ angolo di inclinazione dell’aereo sul piano orizzontale. L’aereo ha un’inclinazione leggermente a cabrare. L’angolo tra la traiettoria dell’aereo e la sua inclinazione quindi non è zero e quest’angolo, che corrisponde all’ angolo del flusso d’ aria sul bordo d’ attacco anteriore sul profilo alare) si chiama angolo di incidenza. In quota di crociera l’angolo di incidenza è molto prossimo a quello di “STALLO” e quindi questo parametro è essenziale per i piloti. L’ orizzonte artificiale che hanno i piloti mostra direttamente solo l’angolo di inclinazione dell’aereo e non l’angolo di incidenza. Non esiste nessuno strumento che riporti quest’ultimo valore: Responsabilità: Costruttore (Airbus) e Compagnia Aerea (in misura inferiore, e solo relativamente alla mancanza di un addestramento specifico), Fattore: importante.
Fattore numero 9: Assenza di un meccanismo di soccorso e recupro automatico in caso di avvicinamento al suolo ad alta velocità verticale. La famiglia Airbus è dotata di tre modi di volo : normale, diretto e alternato. Nel primo modo l’ aereo impedisce ai piloti comandi che sarebbero contrari a un regime di volo “normale”. Questo tipo di sicurezza è stato pensato come ausilio al pilotaggio. In questo caso però in cui i piloti non hanno capito di essere in un vero stallo l’ aereo ha effettuato una caduta al suolo a velocità costante (-10.000 piedi al minuto, circa 180 Km/h: essendo la velocità di caduta costante , di notte e senza riferimenti esterni i piloti non avevano percezione della caduta.). Il solo modo di rendersi conto dello stallo era rendendosi conto delle vibrazioni o “buffet” che probabilmente ad un certo momento ci sono state ( bisogna però considerare anche fattori psicologici, rumori in cabina – allarmi intempestivi – fatica e stress). L’ aereo, a parte l’ allarme di STALLO a cui, ricordiamoci, non credevano più, non ha aiutato i piloti a capire questo particolarissimo caso anche se la velocità di discesa era fenomenale (di solito -10.000 piedi al minuto è una velocità di discesa urgenza che si usa solo in caso di depressurizzazione rapida dell’ aereo). Il solo ausilio del sistema elettronico dell’ aereo è stato prevenire i piloti negli ultimi secondi, quando ormai era troppo tardi, attraverso l’ allarme di avvicinamento al suolo (GPWS) e qualche laconico messaggio del tipo “pick up!”. Responsabilità: Piloti e costruttore. Fattore: determinante
Su 9 fattori, 4 sono attribuibili a nostro avviso nell’ambito della responsabilità del costruttore (se vogliamo sono dei limiti tecnologici o delle scelte progettuali opinabili anche se comprensibili), 4 nell’ambito della responsabilità dei piloti e 3 di Airfrance (la somma da 11 perché un paio di fattori si sovrappongono : responsabilità congiunte).
In finale si vede come non si possa escludere la responsabilità di chicchessia in quest’ affare e che siamo di fronte all’ ennesimo episodio di congiuntura di una serie di fattori negativi in cui anche la malasorte ha giocato il suo ruolo (comandante che dormiva al momento dell’ incidente, e condizioni meteo che hanno impedito all’ aereo di evitare la zona perturbata). Se sugli errori di pilotaggio secondo me nessuno dovrebbe scandalizzarsi più di tanto ( a meno di clamorose “cappelle” l’ errore umano fa parte del gioco, le procedure di sicurezza, l’addestramento, gli ausili di controllo automatico elettronico e i controlli incrociati servono a questo, e in questo incidente le azioni dei piloti sono abbastanza spiegabili anche se è indubbio che errori sono stati commessi, ma facile è giudicare col senno di poi) riguardo ai limiti tecnologici dell’ aereo ci tengo a precisare che il rapporto del BEA non mette in evidenza nessun malfunzionamento dell’ aereo che ha sempre funzionato secondo le “specifiche”: anche in condizioni di un guasto critico alle sonde il software di gestione di controllo degli allarmi ha funzionato come doveva funzionare anche se in questo specifico caso il programma ha creato confusione all’ equipaggio che ha avuto poco tempo per analizzare la situazione ( e secondo me, dopo questo incidente verrà riprogrammato il modo di attivazione dell’ allarme di stallo).
L’ unico elemento tecnico che non ha funzionato a dovere sono state le sonde di velocità, ma anche qui: le sonde hanno probabilmente un margine di funzionamento che NON prevede l’ attraversamento di una zona piena di cristalli di ghiaccio! Ciò non toglie che Airfrance e Airbus avevano deciso già da tempo di sostituirne con delle nuove probabilmente tecnologicamente avanzate e in grado di sopportare meglio stress atmosferici di questo tipo.
A verificare la posizione del TRIM orizzontale di coda. L’ inchiesta stabilisce che il trim è restato sempre a +13 gradi coerentemente con i comandi del pilota in funzione massimamente a cabrare. L’ auto trim si è disattivato quando l’ aereo è passato dal modo diretto a quello “alternate” (senza pilota automatico) , anche questo coerentemente con le specifiche progettuali del A330. Il pilota non ha un riscontro diretto della posizione del trim di coda che è indicata da una manopola vicino alla manetta dei motori (e non credo che abbiano avuto tempo di guardare in quel posto con tutte le cose che avevano da controllare, allarmi che suonavano e compagnia bella).
Una brutta storia da cui però si ricavano molti insegnamenti e che probabilmente renderà gli aerei ancora più sicuri in futuro.
In fine il rapporto numero 3 del BEA (Bureau d’ Enquêtes et Analyses) chiarisce molti dei misteri del volo AF 447 che si è inabissato tra il Brasile el’ Africa il primo Giugno del 2009.
Come spesso accade per gli incidenti aerei una molteplicità di fattori è da considerarsi a l’origine della tragedia.
Quello che manca a mio avviso nel rapporto è una valutazione sul “peso” che ha avuto ogni fattore ma questo probabilmente è fatto volontariamente perché, come citato nella premessa del rapporto (purtroppo per ora solo in francese) « L’ Inchiesta non è stata condotta al fine di stabilire delle colpe o valutare delle responsabilità individuali o collettive.Il suo unico obiettivo è di ricavare le informazioni necessarie da questo episodio al fine di evitare incidenti futuri»
Dopo la pubblicazione del rapporto molti giornali si sono affrettati a riassumerlo come un atto di accusa nei confronti de l’ equipaggio il quale, a mio avviso leggendo il rapporto, ha una responsabilità solo parziale dell’incidente.
Per giustificare questa affermazione, in considerazione che non sono tenuto ai vincoli del BEA di non emettere valutazioni di responsabilità, ma precisando che le conclusioni successive sono interamente frutto di una mia speculazione personale dopo la lettura del rapporto e che quindi sono da considerare materiale OPINABILE, permettetemi di riassumere le cause che conducono alle raccomandazioni finale del BEA indicandoci accante la mia valutazione personale sulla responsabilità e il peso, che hanno condotto a l’incidente. La sola raccomandazione che non figura nel rapporto del BEA è relativa all’allarme di stalo, ma secondo me è una questione di tempo perché questo tipo di causa era stata già menzionata in un rapporto del BEA del 25 Luglio “scovato” da “Les Echo” (rapporto poi ritirato), per più informazioni si veda Les Echo : Vol Air France Rio-Paris : les oublis du rapport sur le crash http://www.lesechos.fr/entreprises-...les-oublis-du-rapport-sur-le-crash-202012.php.
Il BEA conferma questa informazione e la giustifica in un comunicato stampa del 03/08/2011 http://www.bea.aero/fr/enquetes/vol.af.447/com03aout2011.fr.php di cui cito la premessa“[…] questo lavoro conteneva una raccomandazione relativa all’allarme di stallo. Questa raccomandazione è stata ritirata perché agli investigatori del BEA è apparso prematuro inserirla a questo stadio dell’inchiesta. In effetti questo argomento verrà approfondito dal gruppo «Sistemi avionici» e completato dall’analisi del gruppo di lavoro «fattori umani» la cui creazione è stata annunciata durante la conferenza del 29 Luglio.”
Fattore numero 1: Sonde Pitot. Costruttore: THALES. Le sonde si sono gelate a causa dei cristalli di ghiaccio presenti ad alta quota. Il sistema di anticongelamento non ha funzionato correttamente. Airfrance aveva già cominciato la sostituzione delle sonde prima dell’ incidente (segno che qualcosa sapevano). Ad oggi non esiste un vero sistema alternativo alle sonde pitot per la misurazione della velocità in quota di crociera, poiché il GPS non può essere utilizzato a 35000 piedi a causa della ridotta densità dell’aria e dei forti venti in crociera (la velocità che fa volare un aeroplano è quella relativa all’ aria, non al suolo, e a quote di crociera queste due possono differire anche di duecento chilometri l’ ora!). Responsabilità: Costruttore (Airbus) e fornitore delle sonde (THALES). Fattore: determinante (la causa principe).
Fattore numero 2: RADAR METEO: Il radar meteorologico rileva l’acqua allo stato liquido, tra cui la pioggia e la grandine umida. Di contro, rileva poco l’acqua in forma solida come la neve e i cristalli di ghiaccio. Rileva in parte la grandine in funzione della dimensione dei chicchi. I piloti hanno rilevato dunque un echo radar la cui interpretazione però non deve essere sembrata abbastanza chiara. Responsabilità: 50% piloti (avrebbero dovuto prendere più precauzioni in presenza di un probabile cumulo nembo – nuvole che arrivano anche ad altissime quote?) e 50% Costruttore (Airbus/Collins). Fattore: Importante.
Fattore numero 3: Allarme di Stallo. L’ angolo di incidenza è il parametro su cui si basa l’allarme di stallo; se i valori dell’incidenza diventano invalidi l’allarme si disattiva. A causa dell’ostruzione delle sonde Pitot l’allarme di stallo si è disattivato e riattivato in maniera incoerente (per esempio non suonava quando i piloti cabravano l’aereo di contro si riattivava quando i piloti riducevano il beccheggio probabilmente perché, per motivi non chiari, i valori di incidenza e di velocità sono tornati dentro dei limiti che hanno attivato le funzionalità dell’allarme). I piloti sono stati quindi confusi da questa incoerenza (se si effettuano delle manovre a “picchiare” l’aereo dovrebbe recuperare velocità ed uscire dallo stallo e quindi il segnale di allarme di stallo avrebbe dovuto fermarsi cosa che in una circostanza non è accaduta). E’ logico supporre che i piloti a partire da un certo momento non abbiano più prestato attenzione all’allarme di Stallo considerando lo strumento inaffidabile a causa delle false informazioni di velocità. Responsabilità: Costruttore (Airbus) e Airfrance (pratica in simulatore). Fattore: determinante (P.S: a notare che il funzionamento dell’allarme di STALLO è stato conforme alle specifiche dell’aereo: Airbus progetta questo tipo di velivoli in modo tale che, quando la velocità misurata è inferiore ai 60 kts, i tre valori di incidenza diventano invalidi disattivando l’allarme di stallo. Questa scelta progettuale è stata fatta da Airbus per evitare allarmi di stallo intempestivi con aereo a terra a basse velocità e anche perché Airbus considera lo stallo ad alta quota e a bassa velocità un evento estremamente improbabile.
Fattore numero 4: condizioni Meteo. I piloti sapevano che andavano incontro a un settore atmosferico perturbato, tanto è vero che hanno discusso lungamente diversi minuti prima su come potessero evitare questa zona. Una correzione della rotta di 12 gradi è stata effettuata, ma vista l’ estensione della zona il metodo più semplice e immediato sarebbe stato salire di quota. Purtroppo la temperatura esterna in quelle particolari condizioni atmosferiche diminuiva con l’altezza meno di quanto ci si aspettasse. Gli aerei di questo tipo hanno una quota massima raggiungibile che dipende da questi parametri. I piloti non sono potuti salire a causa di sfortunati fattori di temperatura e pressione atmosferica. Responsabilità: Nessuna apparente: possiamo considerare questo evento nel quadro della pura sfortuna. Fattore: importante.
Fattore numero 5: Stallo ad alta quota. I due piloti non erano stati addestrati per reagire su questo tipo di velivolo ad uno stallo ad alta quota. Responsabilità Airfrance/AIRBUS (congiunta): Il costruttore e la compagnia aerea si rimbalzano le responsabilità in questo caso. Airfrance afferma che è Airbus che, escludendo la possibilità di questo evento, li ha spinti a non eseguire questo genere di esercizi di addestramento (che hanno un costo). Restiamo del parere che in questi casi si debba agire con il principio della doppia precauzione (anche se non obbligatorio l’addestramento avrebbe potuto e dovuto essere fatto). Fattore: Importante.
Fattore numero 6: Utilizzo della procedura di emergenza sbagliata da parte del Pilota al momento dell’inizio dell’ incidente. Al momento del primo allarme di STALLO i piloti dichiarano che la “velocità non è valida”, ossia dimostrano di rendersi conto che gli indicatori mostrano un valore incoerente. Un allarme di STALLO così improvviso, su un aereo che viaggia a Mach 0.8 (20% meno della velocità del suono) a 35000 piedi, è estremamente improbabile che sia dovuto a una raffica di vento di coda: Air France in questi casi prevede una procedura che si chiama “IAS douteuse” (Velocità Indicata Inaffidabile) e ha emesso in passato alcune note informative su questo argomento (alcuni piloti avevano segnalato simile anomalie). La procedura in caso di IAS inaffidabile, ad ALTA QUOTA, è differente da quella a BASSA QUOTA . Quella ad ALTA QUOTA prevede di tenere un piano verticale di inclinazione dell’aereo inferiore al 5% e potenza massima dei motori (Take Off Go Around), quindi leggermente a salire. I piloti, che erano stati addestrati solo per uno stallo a BASSA QUOTA, invece hanno eseguito una procedura non standard in questi casi che ha rapidamente portato l’ aereo in una VERA situazione di stallo. A notare che ad alta quota l’aria molto sottile richiede dei movimenti molto leggeri sui comandi di direzione; il pilota invece ha agito in maniera abbastanza brutale cabrando troppo l’aereo. Il comportamento del pilota potrebbe essere in parte spiegato dal fatto che aveva seguito sessioni di addestramento per stallo a BASSA QUOTA, che prevede un angolo di inclinazione dell’ aereo più importante a causa della più elevata densità dell’aria. Resta comunque l’ errore che nessuno dei due abbia chiamato e applicato la procedura corretta. Responsabilità : 50%/50% piloti e Airfrance. Fattore: determinante (oserei dire il fattore decisivo).
Fattore numero 7: Mancanza di un briefing chiaro quando il comandante lascia la cabina di pilotaggio ai due copiloti per andare a dormire. Il comandante lascia la cabina di pilotaggio senza precisare le condizioni che richiederebbero un suo ritorno anticipato, e senza assegnare formalmente funzioni e compiti ai due piloti (a parte indicare chi è il Pilota in Funzione). Airfrance precisa in una specifica procedura che questo tipo di briefing deve essere fatto in maniera formale ogni volta che c’è un simile avvicendamento. L’assenza di una chiara gerarchia e di ripartizione efficace dei compiti tra i due copiloti hanno contribuito a degradare la sinergia dell’equipaggio. Responsabilità: Piloti e Comandante. Fattore: importante.
Fattore numero 8: L’ informazione dell’ angolo di incidenza non è direttamente accessibile ai piloti. L’ incidenza non corrisponde in quota di crociera all’ angolo di inclinazione dell’aereo sul piano orizzontale. L’aereo ha un’inclinazione leggermente a cabrare. L’angolo tra la traiettoria dell’aereo e la sua inclinazione quindi non è zero e quest’angolo, che corrisponde all’ angolo del flusso d’ aria sul bordo d’ attacco anteriore sul profilo alare) si chiama angolo di incidenza. In quota di crociera l’angolo di incidenza è molto prossimo a quello di “STALLO” e quindi questo parametro è essenziale per i piloti. L’ orizzonte artificiale che hanno i piloti mostra direttamente solo l’angolo di inclinazione dell’aereo e non l’angolo di incidenza. Non esiste nessuno strumento che riporti quest’ultimo valore: Responsabilità: Costruttore (Airbus) e Compagnia Aerea (in misura inferiore, e solo relativamente alla mancanza di un addestramento specifico), Fattore: importante.
Fattore numero 9: Assenza di un meccanismo di soccorso e recupro automatico in caso di avvicinamento al suolo ad alta velocità verticale. La famiglia Airbus è dotata di tre modi di volo : normale, diretto e alternato. Nel primo modo l’ aereo impedisce ai piloti comandi che sarebbero contrari a un regime di volo “normale”. Questo tipo di sicurezza è stato pensato come ausilio al pilotaggio. In questo caso però in cui i piloti non hanno capito di essere in un vero stallo l’ aereo ha effettuato una caduta al suolo a velocità costante (-10.000 piedi al minuto, circa 180 Km/h: essendo la velocità di caduta costante , di notte e senza riferimenti esterni i piloti non avevano percezione della caduta.). Il solo modo di rendersi conto dello stallo era rendendosi conto delle vibrazioni o “buffet” che probabilmente ad un certo momento ci sono state ( bisogna però considerare anche fattori psicologici, rumori in cabina – allarmi intempestivi – fatica e stress). L’ aereo, a parte l’ allarme di STALLO a cui, ricordiamoci, non credevano più, non ha aiutato i piloti a capire questo particolarissimo caso anche se la velocità di discesa era fenomenale (di solito -10.000 piedi al minuto è una velocità di discesa urgenza che si usa solo in caso di depressurizzazione rapida dell’ aereo). Il solo ausilio del sistema elettronico dell’ aereo è stato prevenire i piloti negli ultimi secondi, quando ormai era troppo tardi, attraverso l’ allarme di avvicinamento al suolo (GPWS) e qualche laconico messaggio del tipo “pick up!”. Responsabilità: Piloti e costruttore. Fattore: determinante
Su 9 fattori, 4 sono attribuibili a nostro avviso nell’ambito della responsabilità del costruttore (se vogliamo sono dei limiti tecnologici o delle scelte progettuali opinabili anche se comprensibili), 4 nell’ambito della responsabilità dei piloti e 3 di Airfrance (la somma da 11 perché un paio di fattori si sovrappongono : responsabilità congiunte).
In finale si vede come non si possa escludere la responsabilità di chicchessia in quest’ affare e che siamo di fronte all’ ennesimo episodio di congiuntura di una serie di fattori negativi in cui anche la malasorte ha giocato il suo ruolo (comandante che dormiva al momento dell’ incidente, e condizioni meteo che hanno impedito all’ aereo di evitare la zona perturbata). Se sugli errori di pilotaggio secondo me nessuno dovrebbe scandalizzarsi più di tanto ( a meno di clamorose “cappelle” l’ errore umano fa parte del gioco, le procedure di sicurezza, l’addestramento, gli ausili di controllo automatico elettronico e i controlli incrociati servono a questo, e in questo incidente le azioni dei piloti sono abbastanza spiegabili anche se è indubbio che errori sono stati commessi, ma facile è giudicare col senno di poi) riguardo ai limiti tecnologici dell’ aereo ci tengo a precisare che il rapporto del BEA non mette in evidenza nessun malfunzionamento dell’ aereo che ha sempre funzionato secondo le “specifiche”: anche in condizioni di un guasto critico alle sonde il software di gestione di controllo degli allarmi ha funzionato come doveva funzionare anche se in questo specifico caso il programma ha creato confusione all’ equipaggio che ha avuto poco tempo per analizzare la situazione ( e secondo me, dopo questo incidente verrà riprogrammato il modo di attivazione dell’ allarme di stallo).
L’ unico elemento tecnico che non ha funzionato a dovere sono state le sonde di velocità, ma anche qui: le sonde hanno probabilmente un margine di funzionamento che NON prevede l’ attraversamento di una zona piena di cristalli di ghiaccio! Ciò non toglie che Airfrance e Airbus avevano deciso già da tempo di sostituirne con delle nuove probabilmente tecnologicamente avanzate e in grado di sopportare meglio stress atmosferici di questo tipo.
A verificare la posizione del TRIM orizzontale di coda. L’ inchiesta stabilisce che il trim è restato sempre a +13 gradi coerentemente con i comandi del pilota in funzione massimamente a cabrare. L’ auto trim si è disattivato quando l’ aereo è passato dal modo diretto a quello “alternate” (senza pilota automatico) , anche questo coerentemente con le specifiche progettuali del A330. Il pilota non ha un riscontro diretto della posizione del trim di coda che è indicata da una manopola vicino alla manetta dei motori (e non credo che abbiano avuto tempo di guardare in quel posto con tutte le cose che avevano da controllare, allarmi che suonavano e compagnia bella).
Una brutta storia da cui però si ricavano molti insegnamenti e che probabilmente renderà gli aerei ancora più sicuri in futuro.
rinco59
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