Incidente A330 Air France Rio-Parigi 01/06/2009

[bluewaves]

si potrebbe discutere di quanto è "pilot friendly" un aereo che in certe situazioni comincia a dirti che è in stallo proprio quando stai facendo la manovra correttiva per uscirne, e che smette di dirtelo quando ti cacci ancora più nei casini

Anch'io sono rimasto impressionato da questo punto. Nel report si legge:

Until the end of the flight, the angle of attack values became successively valid and invalid. Each time that at least one value became valid, the stall warning triggered, and each time that the angles of attack were invalid, the warning stopped. Several nose-up inputs caused a decrease in the pitch attitude and in the angle of attack whose values then became valid, so that a strong nose-down input led to the reactivation of the stall warning. It appears that the pilots then reacted by a nose-up input, whose consequences were an increase in the angle of attack, a decrease in measured speeds and, consequently, the cessation of the stall warning.

secondo me questo ha avuto un'importanza fondamentale nella catena di eventi: ogni volta che davano nose-down, questo causava la riattivazione dello stall warning. Pur essendo evidentemente un controsenso (facile dirlo, stando seduti belli comodi davanti al pc), questo sicuramente avrà aumentato la confusione, portando probabilmente l'equipaggio a pensare che quel warning fosse irrilevante, o inaffidabile.

Leggere l'intero report, comunque, fa venire la pelle d'oca, ancora.

 

[paulPR]

Anch'io sono rimasto impressionato da questo punto. Nel report si legge:

Until the end of the flight, the angle of attack values became successively valid and invalid. Each time that at least one value became valid, the stall warning triggered, and each time that the angles of attack were invalid, the warning stopped. Several nose-up inputs caused a decrease in the pitch attitude and in the angle of attack whose values then became valid, so that a strong nose-down input led to the reactivation of the stall warning. It appears that the pilots then reacted by a nose-up input, whose consequences were an increase in the angle of attack, a decrease in measured speeds and, consequently, the cessation of the stall warning.

secondo me questo ha avuto un'importanza fondamentale nella catena di eventi: ogni volta che davano nose-down, questo causava la riattivazione dello stall warning. Pur essendo evidentemente un controsenso (facile dirlo, stando seduti belli comodi davanti al pc), questo sicuramente avrà aumentato la confusione, portando probabilmente l'equipaggio a pensare che quel warning fosse irrilevante, o inaffidabile.

Sicuramente, anche se avrebbero dovuto conoscerne il funzionamento: tuttavia mi sembra che la velocità, anche quando questa era tornata valida, fosse completamente ignorata (la vedevano poi? o avevano il PFD "nero"? sugli strumenti di backup la vedevano?). Ma se responsabilità dell'equipaggio ci deve essere, mi sembra che questa si concentri nei momenti immediatamente successivi al distacco dell'A/P. Durante la caduta, possono effettivamente essere stati disorientati da allarmi forse antiintuitivi che la situazione generale non permetteva di approfondire.

 

[rinco59]

Io sono un pilota da cessnino, e quando si stalla, lo sento sotto il sedere... Non mi capacito che questo sia venuto giu come un sasso, ed in cabina non se ne siano resi conto... Non mi tornano le cose, se stalli il muso lo butti giu, e te ne freghi degli allarmi. Ma qui, se ho ben capito, e' sceso con il naso in su.. Boh..
Troppo facile dar la colpa a quei tre

 

[Fabiazzo]

Da profano totale, hoprovato a leggere il documento della BEA, ed in particolare ho cercato di farmi un'idea leggendo, nelle ultimissime pagine, la sequenza di eventi e le registrazioni dei vari parametri disponibili.

Quel che mi appare stranissimo è che nella parte finale del guaio, raggiunti i 10000 ft di quota, mi pare che anche lì l'aereo continuava ad essere ingovernabile o quantomeno con risposte strane: con motori al massimo se mettevano pitch down andavano giù ( ovvio ), e se mettevano pitch up andavano giù lo stesso. A quelle quote in un CB che genere di turbolenze possono verificarsi ? Arrivati a 4000 ft, e con l'unica opzione di dover risalire, perché l'aereo continuava a scendere nonostante tutti i tentativi ? Questione di turbolenze, di automatismi ingannati da qualcosa o guasti ?

 

[paulPR]

Da profano totale, hoprovato a leggere il documento della BEA, ed in particolare ho cercato di farmi un'idea leggendo, nelle ultimissime pagine, la sequenza di eventi e le registrazioni dei vari parametri disponibili.

Quel che mi appare stranissimo è che nella parte finale del guaio, raggiunti i 10000 ft di quota, mi pare che anche lì l'aereo continuava ad essere ingovernabile o quantomeno con risposte strane: con motori al massimo se mettevano pitch down andavano giù ( ovvio ), e se mettevano pitch up andavano giù lo stesso. A quelle quote in un CB che genere di turbolenze possono verificarsi ? Arrivati a 4000 ft, e con l'unica opzione di dover risalire, perché l'aereo continuava a scendere nonostante tutti i tentativi ? Questione di turbolenze, di automatismi ingannati da qualcosa o guasti ?

Era completamente stallato: il flusso d'aria si separa dalle ali a causa dell'angolo d'attacco troppo elevato, causato dai continui comandi a cabrare e dalla bassa velocità di avanzamento, e queste non generano la portanza sufficiente ad equilibrare il peso. I motori non sostengono l'aereo ma bilanciano la resistenza all'avanzamento: da uno stallo completamente sviluppato non si esce dando solo piena potenza ma buttando giù il muso, riducendo l'angolo di attacco e recuperando velocità, in modo da far funzionare nuovamente le ali: spesso occorre togliere potenza.

Ancora una volta però ripeto che le responsabilità maggiori dell'equipaggio andrebbero cercate in quello che è successo immediatamente dopo la disconnessione dell'autopilota: durante lo stallo vero e proprio la situazione in cockpit era molto confusa, forse con alcune fondamentali informazioni mancanti dagli strumenti.

 

[TW 843]

Qualora fosse disposto a darlo, vorrei un parere sull'ultimo rapporto BEA da parte di chi il 330 lo vola (praticamente) tutti i giorni.
Tipo Jtstream -e altri-.
Attenzione, non una sentenza, ne una condanna, ne tantomeno una presa di posizione ufficiale. Niente di tutto questo.
Solo un'impressione "a pelle", per quanto possa valere.
Grazie

PS: Io sono un semplice passeggero di 330 (moltissime volte proprio AF) e mi guardo bene da sputare sentenze. Mi interessa solo capire.

 

[falkux]

Alex, sei tornato?

 

[Fabiazzo]

Era completamente stallato: il flusso d'aria si separa dalle ali a causa dell'angolo d'attacco troppo elevato, causato dai continui comandi a cabrare e dalla bassa velocità di avanzamento, e queste non generano la portanza sufficiente ad equilibrare il peso. I motori non sostengono l'aereo ma bilanciano la resistenza all'avanzamento: da uno stallo completamente sviluppato non si esce dando solo piena potenza ma buttando giù il muso, riducendo l'angolo di attacco e recuperando velocità, in modo da far funzionare nuovamente le ali: spesso occorre togliere potenza.

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E' possibile affermare, con le dovute cautele, che in questo specifico caso l'aereo non ha mai avuto la velocità adeguata a riprendersi dallo stallo, per cui qualsiasi cosa venisse fatta la portanza veniva sempre a mancare ?
Dai grafici mi pare appaia evidente che molte volte il pitch down ( per avere un migliore angolo di attacco ) era fisicamente realizzato, ma l'aereo continuava a venir giù. Possibile, eventualmente, un fortissimo e continuo vento in coda a tutte le altitudini ?
Sbaglio, o tra le varie cose fatte dall'equipaggio c'è stata anche quella dell'attivare gli aerofreni ( se ho capito bene il report, pag 94: " The airbrakes are controlled and deployed " ) ? Deployed sta per " dispiegati " e quindi attivati ?

 

[TW 843]

Alex, sei tornato?

Purtroppo, sì.

 

[RWY07]

E' possibile affermare, con le dovute cautele, che in questo specifico caso l'aereo non ha mai avuto la velocità adeguata a riprendersi dallo stallo, per cui qualsiasi cosa venisse fatta la portanza veniva sempre a mancare ?
Dai grafici mi pare appaia evidente che molte volte il pitch down ( per avere un migliore angolo di attacco ) era fisicamente realizzato, ma l'aereo continuava a venir giù. Possibile, eventualmente, un fortissimo e continuo vento in coda a tutte le altitudini ?
Sbaglio, o tra le varie cose fatte dall'equipaggio c'è stata anche quella dell'attivare gli aerofreni ( se ho capito bene il report, pag 94: " The airbrakes are controlled and deployed " ) ? Deployed sta per " dispiegati " e quindi attivati ?

E' vero, ma si dice anche che dall'FDR risulta che non siano mai stati estesi.

 

[ronsard]

leggendo il terzo rapporto, la chiave è proprio nel punto in cui PF sale invece di scendere, ecco perché attualmente a noi profani viene fuori che si tratta di errore umano, i dialoghi sono impressionanti, c'era molta confusione e da quello che si legge non si erano accorti minimamente dello stallo

 

[rinco59]

leggendo il terzo rapporto, la chiave è proprio nel punto in cui PF sale invece di scendere, ecco perché attualmente a noi profani viene fuori che si tratta di errore umano, i dialoghi sono impressionanti, c'era molta confusione e da quello che si legge non si erano accorti minimamente dello stallo

io credo che la scelta di salire sia stata determinata dalle condizioni meteo che aveva di fronte.. e, probabilmente, le indicazioni degli strumenti in cabina gli consentivano questa opzione.

 

[Simme71]

io credo che la scelta di salire sia stata determinata dalle condizioni meteo che aveva di fronte.. e, probabilmente, le indicazioni degli strumenti in cabina gli consentivano questa opzione.

è quello che ho pensato anche io, le indicazioni degli strumenti hanno potuto indurre tutti e 3 i piloti a non mettere in atto le procedure corrette? Mi sembra impossibile.... tre piloti AF al comando di un aereo che va giù e nessuno applica le manovre correttive giuste?
Gradirei anche io leggere l'opinione dei "nostri" piloti airbus su questo forum!!

 

[Tiennetti]

Se devi evitare del maltempo, lo fai lateralmente, non verticalmente

 

[TW 843]

Flight AF 447 on 1st june 2009

A330-203, registered F-GZCP

Information, 7 September 2011

The BEA has just formed the « Human Factors » working group whose creation was announced at the time of the publication of the third Interim Report on the investigation into the accident to the Rio-Paris flight on 1st June 2009.

This working group’s objective is to analyze all aspects connected to the conduct of the flight:
■Crew actions and reactions during the last three phases of the flight described in the third Interim Report, in particular in relation to the stall warning;
■Cockpit ergonomics;
■Man-machine interfaces.

This working group is made up of seven experts:

■Three BEA investigators specializing in human factors;
■A psychiatrist specializing in risk analysis;
■A human factors aviation consultant;
■A type-rated A330 pilot;
■An A330 test pilot.

The BEA may call on other experts from time to time and will consult Airbus and Air France when required.

The group’s work will begin very soon and should be completed by the end of December 2011. Its thinking will take into account input from both the «Operations» and the «Airplane Systems» groups.

All of the work carried out will be included in the Final Report, which will establish the causes of the accident, whose publication is planned for the first half of 2012.

http://www.bea.aero/en/enquetes/flight.af.447/info07september2011.en.php

 

[foresta tropicale]

Se devi evitare del maltempo, lo fai lateralmente, non verticalmente

Infatti uno dei 3 (il terzo pilota mi pare, quello che fra l'altro volava da più tempo con gli Airbus) ha proposto più volte di virare a sinistra

 

[foresta tropicale]

è quello che ho pensato anche io, le indicazioni degli strumenti hanno potuto indurre tutti e 3 i piloti a non mettere in atto le procedure corrette? Mi sembra impossibile.... tre piloti AF al comando di un aereo che va giù e nessuno applica le manovre correttive giuste?
Gradirei anche io leggere l'opinione dei "nostri" piloti airbus su questo forum!!

I nostri piloti latitano??

 

[foresta tropicale]

Abbiamo oramai ben capito le parti critiche della caduta, ma io mi sono perso la parte iniziale...come mai un aereo, in piena crociera, va improvvisamente in stallo? Quando é successo stava tranquillamente (anche se in condizioni meteo non favorevoli) viaggiando a 35000ft, giusto?

 

[paulPR]

Perché dopo la disconnessione dell'autopilota causa airspeed disagree causato con ogni probabilità da formazione di ghiaccio sui pitot, hanno eseguito (consapevolmente o no) una salita ad un'elevata velocità verticale che gli ha fatto perdere molta velocità all'aria, portandoli allo stallo: successivamente lo stallo è stato ignorato/non riconosciuto oppure affrontato con una procedura non idonea per quasi tutta la durata della discesa. Soltanto sotto i 10000 ft qualcuno in cockpit sembrava essersi accorto di qualcosa, del reale assetto di volo dell'aereo e della condizione di stallo, ma i comandi sono quasi sempre stati a cabrare.
Non ho ben capito se avessero le informazioni sull'assetto (se le avessero avute, a piena potenza, con comandi a cabrare e quota in rapida diminuzione una condizione di stallo avrebbe dovuto essere riconosciuta, a meno che non fosse stata interpretata come discendenza, ma è possibile una discendenza di tale durata?) e il perché della prima fatale "zoom climb".

 

[AZ1774]

Posso chiederti cosa significa discendenza?