Da quanto ho letto (ma vado a memoria, e potrei essere impreciso su alcunio aspetti) l'appunto mosso ai piloti è stato di non avere seguito la check list dopo la prima piantata, attardandosi a tentare di riavviare il motore; il resto, è stata una concatenazione di errori per i quali le supposizioni sono plausibili e comprensibili, ma che purtroppo sono stati commessi ed hanno portato a quel risultato. Circa il comportamento dei piloti prima dell'inizio di quel tragico volo, l'aspetto che più colpisce è la mancanza di verifica di alcune circostanze che dovevano accendere un campanello di allarme (nella fattispecie, mi riferisco alle incongruenze del rifornimento: risultava un consumo molto basso nella tratta di andata, ed una quantità di combustibile imbarcato per il ritorno non verificata con lo strumento manuale). Non spetta a me giudicare se vi sono fattispecie di colpevolezza dei piloti: in tuttà onestà, però, ravviso una condotta che non mi sento di definire perfetta. L'esempio della vettura che fai tu è poco funzionale: converrai con me che se scoprissi che il viaggio è stato intrapreso senza verificare lo stato delle gomme, e che queste fossero esplose perchè alla frutta, qualche responsabilità all'autista la addebiteresti; o no?
«Software non originale spiega la tragedia del Bari-Djerba»
- Autore Discussione Francesco.Porro
- Data d'inizio
Da quanto ho letto (ma vado a memoria, e potrei essere impreciso su alcunio aspetti) l'appunto mosso ai piloti è stato di non avere seguito la check list dopo la prima piantata, attardandosi a tentare di riavviare il motore; il resto, è stata una concatenazione di errori per i quali le supposizioni sono plausibili e comprensibili, ma che purtroppo sono stati commessi ed hanno portato a quel risultato. Circa il comportamento dei piloti prima dell'inizio di quel tragico volo, l'aspetto che più colpisce è la mancanza di verifica di alcune circostanze che dovevano accendere un campanello di allarme (nella fattispecie, mi riferisco alle incongruenze del rifornimento: risultava un consumo molto basso nella tratta di andata, ed una quantità di combustibile imbarcato per il ritorno non verificata con lo strumento manuale). Non spetta a me giudicare se vi sono fattispecie di colpevolezza dei piloti: in tuttà onestà, però, ravviso una condotta che non mi sento di definire perfetta. L'esempio della vettura che fai tu è poco funzionale: converrai con me che se scoprissi che il viaggio è stato intrapreso senza verificare lo stato delle gomme, e che queste fossero esplose perchè alla frutta, qualche responsabilità all'autista la addebiteresti; o no?
Soyuz e DANCRANE (non quoto i vostri messaggi per non rendere troppo lungo il post)
@Soyuz: grazi per la precisazione, non ho basi tecniche sufficienti (anzi, non ne ho per niente)per confutare la tua ricostruzione, ma se e' condivisa dal anche rapporto ANSV deve essere attendibile.
Tuttavia devo concordare con DANCRANE circa i mancati controlli alla partenza: vado a memoria, ma mi sembra che qualcuno avesse scritto che la procedura prevede un riscontro con strumento manualedella lettura strumentale dei serbatoi (menzionato anche da DANCRANE).
Se lo trovo, posto il link al thread originale.
@Soyuz: grazi per la precisazione, non ho basi tecniche sufficienti (anzi, non ne ho per niente)per confutare la tua ricostruzione, ma se e' condivisa dal anche rapporto ANSV deve essere attendibile.
Tuttavia devo concordare con DANCRANE circa i mancati controlli alla partenza: vado a memoria, ma mi sembra che qualcuno avesse scritto che la procedura prevede un riscontro con strumento manualedella lettura strumentale dei serbatoi (menzionato anche da DANCRANE).
Se lo trovo, posto il link al thread originale.
concordo in pieno...
come al solito a bordo ci sono anche i piloti e non fanno errori apposti, a meno che non siano votati al suicidio, anche perchè non sarebbero più errori ma mancanze volontarie, dolo.
Premesso questo, oltre alla mancanza sul non aver notato il bassissimo consumo "teorico" (e questa la giudico colpa grave: fa parte del loro lavoro, on c'era lo stress del'emergenza lì), la gestione dell'emergenza è stata un po' carente e se non peggiorato la situazione, una gestione più attenta avrebbe potuto (forsse) mitigare i danni.
Il 320 nello Hudson è un esempio di gestione più consona.
Si è tolto dalle costruzioni, è andato su una superficie libera, ha ammarato, facendolo "come da regolamento"...
Il resto: nessun ferito o morto, aereo "quasi" intatto (virtualmente lo è visto a cosa è stato sottoposto), nessun danno a cose (una barca) o persone, rientra nella sfera della fatalità e fortuna (che aiuta), così come aver avuto di fronte e sotto un fiume, quasi privo di onde, rispetto ad un lago o il mare...Avrebbe potuto finire anche male lì (urto contro un'imbarcazione, aereo spezzato, incendio), ma non si sarebbe comunque detto che in cockpit non avessero fatto il possibile e operato per limitare i danni..."aiutati" nella fatalità dal fatto che si erano subito accorti o percepito la natura del problema (bird-strike) e capito che era inutile cercare di riaccendere o avere potenza da un motore (o due) andati!
Il tutto nello spazio di 2-3 minuti: eterni e brevi al contempo.
L'ATR di Tuninter, invece, ha visto il cockpit concentrato "altrove"
Non so come avvenga la suddivisione dei compiti, se sia prevista una cosa simile, ma mi ricorda, in parte il molto più tragico SR111 dal JFK.
DANCRANE:
Non condivido la tua risposta al mio intervento iniziale : infatti sono stato molto chiaro nel dire che il rapporto ANSV non elencava, fra i fattori che hanno causato l'incidente o i suoi esiti , la procedura di feathering delle eliche (la frase usata è "non determinante" ), ed è ciò che volevo enfatizzare. Il rapporto cita alcune altre cause, fra cui appunto (per quanto riguarda l'equipaggio) la gestione errata del fuel log, che avrebbe loro permesso di identificare in anticipo il problema. L' "esempio della vettura", da me fatto e da te riportato, era funzionale alla gestione del feathering, in quanto il mio intervento era limitato solo a quello.
I-GIVO:
siamo entrambi d'accordo nel dire che una più corretta procedura nella verifica del carburante consumato avrebbe forse evitato la tragedia, tuttavia non concordo con te che, una volta spenti i motori, l'equipaggio avrebbe potuto mitigare i danni , in quanto comunque la terraferma non era raggiungibile, ed in secondo luogo l'equipaggio non era 'altrove' .Purtroppo i risultati di un ammaraggio in mare non sono facilmente prevedibili (vento, onda lunga, etc), anche se ovviament la 'bravura' e l' 'esperienza' certamente aiutano. Per quanto riguarda il 320, ritengo che l'equipaggio sia stato bravissimo innanzitutto in una cosa : la decisione di NON tentare di atterrare su uno degli aeroporti che probabilmente avevano in vista, ma che non avrebbero mai raggiunto. Anche qui, oltre che all'indiscutibile bravura, va fatto notare che c'è stata anche 'fortuna' (se fossero decollati con ceiling di 300 ft e 8/8 di nuvole fino a 5000 ft?) e che sul fiume non esiste onda 'lunga' e/o 'alta' ( in mare l'onda alta 1 metro da picco a picco è normale, ed impattare a 200 km/h con un 'tubetto' di alluminio purtroppo implica quasi sempre la rottura del 'tubetto' ...). Secondo me, po, l'equipaggio del Tuninter non 'ha perso tempo' : quando i motori non funzionano, ed hai 2-3 minuti per planare, fai di tutto per cercare di riavviarli, soprattutto se la causa della doppia piantata non è assolutamente ovvia.
siamo entrambi d'accordo nel dire che una più corretta procedura nella verifica del carburante consumato avrebbe forse evitato la tragedia, tuttavia non concordo con te che, una volta spenti i motori, l'equipaggio avrebbe potuto mitigare i danni , in quanto comunque la terraferma non era raggiungibile, ed in secondo luogo l'equipaggio non era 'altrove' .Purtroppo i risultati di un ammaraggio in mare non sono facilmente prevedibili (vento, onda lunga, etc), anche se ovviament la 'bravura' e l' 'esperienza' certamente aiutano. Per quanto riguarda il 320, ritengo che l'equipaggio sia stato bravissimo innanzitutto in una cosa : la decisione di NON tentare di atterrare su uno degli aeroporti che probabilmente avevano in vista, ma che non avrebbero mai raggiunto. Anche qui, oltre che all'indiscutibile bravura, va fatto notare che c'è stata anche 'fortuna' (se fossero decollati con ceiling di 300 ft e 8/8 di nuvole fino a 5000 ft?) e che sul fiume non esiste onda 'lunga' e/o 'alta' ( in mare l'onda alta 1 metro da picco a picco è normale, ed impattare a 200 km/h con un 'tubetto' di alluminio purtroppo implica quasi sempre la rottura del 'tubetto' ...). Secondo me, po, l'equipaggio del Tuninter non 'ha perso tempo' : quando i motori non funzionano, ed hai 2-3 minuti per planare, fai di tutto per cercare di riavviarli, soprattutto se la causa della doppia piantata non è assolutamente ovvia.
come avevo premesso, da non esperto, aumento forse solo le chiacchere da poltrona...ma tento comunque di avere un minimo di logica..non tecnica.
Leggendo le trascrizioni delle conversazioni dal momento del verificarsi del problema all'ammaraggio, notai (da non esperto!) una sorta di distrazione e sintomi impotenza. Argomento delicato da riportare e poi...umanamente forse giustificabile.. (io sono qua..tranquillo, loro erano là! alle prese con il problema) ma il ripetuto raccomandarsi all'onnipotente mi ha dato la sensazione che non sapessero che pesci pigliare (scusate la crudezza della battuta, visto il finale). Conosco abbastanza stili, costumi, espressioni del mondo islamico e quindi so fare la necessaria tara, ma mi sono parsi di fronte ad una cosa più grossa di loro. E sicuramente l'idea di cosa poteva succedere, avendola di fronte, era più grande di loro, di noi tutti. Questo va detto! diciamo che è venuta a mancare una freddezza che forse c'è stata con il 320 sullo Hudson River?
(situazioni varie tra di loro, non comparabili, quindi non faccio un paragone su causa-effetto-risultato se non alla lontana, a livello di gestione)
[OT] ottimo thread, non solo per i contenuti, ma soprattutto per la pacatezza nell'esporre e difendere le proprie argomentazioni....ogni tanto fa piacere vedere che c'e' gente che riesce ancora a discutere senza urlare
già... hai ragione..ma..ora...fatti e non parole....!!! paga da bere a tutti!!!
non pensare che qua sia tutto gratis!
dai il tuo contributo! :clown:Tornando sulla parte "tecnica"..
Chi lavora nel settore, di sicuro avrà fatto qualche migliaio di volte un corso Human Factor.. e di sicuro conoscerà la teoria del formaggio svizzero.. ovvero la teoria per la quale un errore non provoca un incidente, ma è una serie di errori che lo causano..
Uno di questi errori è stato commesso dall'ATR stessa: era sufficiente realizzare una piccola modifica al connettore dell'indicatore carburante per rendere impossibile la sostituzione di quello del 42 con quello del 72..
O sbaglio..?
Chi lavora nel settore, di sicuro avrà fatto qualche migliaio di volte un corso Human Factor.. e di sicuro conoscerà la teoria del formaggio svizzero.. ovvero la teoria per la quale un errore non provoca un incidente, ma è una serie di errori che lo causano..
Uno di questi errori è stato commesso dall'ATR stessa: era sufficiente realizzare una piccola modifica al connettore dell'indicatore carburante per rendere impossibile la sostituzione di quello del 42 con quello del 72..
O sbaglio..?
Tornando sulla parte "tecnica"..
Chi lavora nel settore, di sicuro avrà fatto qualche migliaio di volte un corso Human Factor.. e di sicuro conoscerà la teoria del formaggio svizzero.. ovvero la teoria per la quale un errore non provoca un incidente, ma è una serie di errori che lo causano..
Uno di questi errori è stato commesso dall'ATR stessa: era sufficiente realizzare una piccola modifica al connettore dell'indicatore carburante per rendere impossibile la sostituzione di quello del 42 con quello del 72..
O sbaglio..?
Non sbagli, e credo sia stata emanata una indicazione di sicurezza in tal senso.
@SOYUZ: il rapporto dell'ANSV l'avevo letto appena reso pubblico, ma non l'ho sott'occhio adesso come te, quindi non posso che fidarmi ciecamente di quello che mi dici, visto che lo citi con precisione. Evidentemente il mio ricordo sulla faccenda delle eliche è impreciso. Per il resto dell'analisi (parte "psicologica") concordo con GIVO, al quale mi permetto solo di fare notare (ma forse nella "tara" intendeva inserire questo) che le invocazioni all'onnipotente non sono fuori luogo per un credente, e spesso nemmeno per l'ateo più ateo quando si trovasse in una situazione simile.
già... hai ragione..ma..ora...fatti e non parole....!!! paga da bere a tutti!!!
non pensare che qua sia tutto gratis!
E sappi che io non scherzo nè sul mangiare, nè sul bere, e non guardo all'origine del pagante!
Tornando sulla parte "tecnica"..
Uno di questi errori è stato commesso dall'ATR stessa: era sufficiente realizzare una piccola modifica al connettore dell'indicatore carburante per rendere impossibile la sostituzione di quello del 42 con quello del 72..
O sbaglio..?
Ohhh, finalmente un argomento in cui sono ferrato
In linea teorica no, non sbagli
In pratica, la standardizzazione dei componenti comporta dei vantaggi, in termini di economia di scala, ai quali difficilmente un produttore (di aerei come di lettori MP3 come di auto) rinuncia a cuor leggero
Peccato che in questo caso non ci sia in gioco un lettore MP3 che si brucia perchè ricaricato alla tensione sbagliata, ma la vita di esseri umani
già... hai ragione..ma..ora...fatti e non parole....!!! paga da bere a tutti!!!
non pensare che qua sia tutto gratis!
E sappi che io non scherzo nè sul mangiare, nè sul bere, e non guardo all'origine del pagante!
ragazzi, avete dato un'occhiata al mio profilo ? avete visto di dove sono ?
sì e sappiamo benissimo che nel mondo islamico diventa spesso un intercalare meccanico anche in una normale conversazione o quando ci si incontra... (i famosi..."salamelecchi", termine che deriva appunto dalla lunghezza dei saluti e di ciò che si dice), quindi quella era la mia "tara" specifica, cui si aggiunge poi la sensazione se non la consapevolezza che sta per succedere l'irreparabile e quindi ti attacchi a tutto.
Però, qui si vedono anche le differenze comportamentali che non attengono alla persona, quanto alla popolazione e quanto ha assimilato nei secoli di vita, quasi al DNA: c'è chi è più freddo e chi entra subito in panico, l'emotività o la focalizzazione sul problema.
Si sa che noi mediterranei siamo tendenzialmente più emotivi, drammatici, enfatici. In questi casi non aiuta molto...forse la freddezza non aiuta..ma non si sa mai!
GIVO, MauroGOA, Dancrane,
anch'io sono dell'opinione che più attenzione al progetto dell'indicatore avrebbe evitato lo scambio fra -72 e -42.
Inoltre, rettifico quello che ho detto sulla quota di avaria del 2° motore, che non era di 7500 ft ma 22000 ft; tuttavia lo stesso rapporto dell'agenzia chiarisce che in linea puramente teorica da tale quota, alla velocità di max efficienza , con le eliche in bandiera con 18 nodi di 20 in ocda, l'aereo sarebbe marginalmente arrivato sull'aeroporto di Palermo ; non penso che ciò cambi nulla nella sopravvivibilità dell'incidente.
Per quanto riguarda le 'invocazioni' registrate sul CVR, ritengo sbagliato concentrarsi su quelle come esempio di scarsa professionalità, ma soprattutto se confrontate con l'incidente dell'Airbus nell'Hudson; e ciò per due motivi : PRIMO : sono irrilevanti in quanto sono interiezioni (in Italia, da andando da Nord a Sud, si sentirebbe : "v@c@ boi@ !", "m@ronn@ !" , "minki@".... !) e ciò tecnicamente cambierebbe poco; SECONDO ; perchè non sappiamo niente sulla registrazione del CVR dell'Airbus (e non essendoci stati dei morti, probabilmente nessuno leggerà la trascrizione), ma ho buoni motivi per ritenere che sentiremmo un sacco di : "Shit !" , "Damn ", " Oh God", " Fuck you"... A questo punto abbiamo solo da decidere cosa può aiutare di più nella buona riuscita di un ammaraggio di emergenza , scegliete voi : a) La Bestemmia , b) l'Imprecazione, c) l'Invocazione, d) la Parolaccia.... Buona mangiata a tutti.
anch'io sono dell'opinione che più attenzione al progetto dell'indicatore avrebbe evitato lo scambio fra -72 e -42.
Inoltre, rettifico quello che ho detto sulla quota di avaria del 2° motore, che non era di 7500 ft ma 22000 ft; tuttavia lo stesso rapporto dell'agenzia chiarisce che in linea puramente teorica da tale quota, alla velocità di max efficienza , con le eliche in bandiera con 18 nodi di 20 in ocda, l'aereo sarebbe marginalmente arrivato sull'aeroporto di Palermo ; non penso che ciò cambi nulla nella sopravvivibilità dell'incidente.
Per quanto riguarda le 'invocazioni' registrate sul CVR, ritengo sbagliato concentrarsi su quelle come esempio di scarsa professionalità, ma soprattutto se confrontate con l'incidente dell'Airbus nell'Hudson; e ciò per due motivi : PRIMO : sono irrilevanti in quanto sono interiezioni (in Italia, da andando da Nord a Sud, si sentirebbe : "v@c@ boi@ !", "m@ronn@ !" , "minki@".... !) e ciò tecnicamente cambierebbe poco; SECONDO ; perchè non sappiamo niente sulla registrazione del CVR dell'Airbus (e non essendoci stati dei morti, probabilmente nessuno leggerà la trascrizione), ma ho buoni motivi per ritenere che sentiremmo un sacco di : "Shit !" , "Damn ", " Oh God", " Fuck you"... A questo punto abbiamo solo da decidere cosa può aiutare di più nella buona riuscita di un ammaraggio di emergenza , scegliete voi : a) La Bestemmia , b) l'Imprecazione, c) l'Invocazione, d) la Parolaccia.... Buona mangiata a tutti.
GIVO, MauroGOA, Dancrane,
anch'io sono dell'opinione che più attenzione al progetto dell'indicatore avrebbe evitato lo scambio fra -72 e -42.
Inoltre, rettifico quello che ho detto sulla quota di avaria del 2° motore, che non era di 7500 ft ma 22000 ft; tuttavia lo stesso rapporto dell'agenzia chiarisce che in linea puramente teorica da tale quota, alla velocità di max efficienza , con le eliche in bandiera con 18 nodi di 20 in ocda, l'aereo sarebbe marginalmente arrivato sull'aeroporto di Palermo ; non penso che ciò cambi nulla nella sopravvivibilità dell'incidente.
Per quanto riguarda le 'invocazioni' registrate sul CVR, ritengo sbagliato concentrarsi su quelle come esempio di scarsa professionalità, ma soprattutto se confrontate con l'incidente dell'Airbus nell'Hudson; e ciò per due motivi : PRIMO : sono irrilevanti in quanto sono interiezioni (in Italia, da andando da Nord a Sud, si sentirebbe : "v@c@ boi@ !", "m@ronn@ !" , "minki@".... !) e ciò tecnicamente cambierebbe poco; SECONDO ; perchè non sappiamo niente sulla registrazione del CVR dell'Airbus (e non essendoci stati dei morti, probabilmente nessuno leggerà la trascrizione), ma ho buoni motivi per ritenere che sentiremmo un sacco di : "Shit !" , "Damn ", " Oh God", " Fuck you"... A questo punto abbiamo solo da decidere cosa può aiutare di più nella buona riuscita di un ammaraggio di emergenza , scegliete voi : a) La Bestemmia , b) l'Imprecazione, c) l'Invocazione, d) la Parolaccia.... Buona mangiata a tutti.
anch'io sono dell'opinione che più attenzione al progetto dell'indicatore avrebbe evitato lo scambio fra -72 e -42.
Inoltre, rettifico quello che ho detto sulla quota di avaria del 2° motore, che non era di 7500 ft ma 22000 ft; tuttavia lo stesso rapporto dell'agenzia chiarisce che in linea puramente teorica da tale quota, alla velocità di max efficienza , con le eliche in bandiera con 18 nodi di 20 in ocda, l'aereo sarebbe marginalmente arrivato sull'aeroporto di Palermo ; non penso che ciò cambi nulla nella sopravvivibilità dell'incidente.
Per quanto riguarda le 'invocazioni' registrate sul CVR, ritengo sbagliato concentrarsi su quelle come esempio di scarsa professionalità, ma soprattutto se confrontate con l'incidente dell'Airbus nell'Hudson; e ciò per due motivi : PRIMO : sono irrilevanti in quanto sono interiezioni (in Italia, da andando da Nord a Sud, si sentirebbe : "v@c@ boi@ !", "m@ronn@ !" , "minki@".... !) e ciò tecnicamente cambierebbe poco; SECONDO ; perchè non sappiamo niente sulla registrazione del CVR dell'Airbus (e non essendoci stati dei morti, probabilmente nessuno leggerà la trascrizione), ma ho buoni motivi per ritenere che sentiremmo un sacco di : "Shit !" , "Damn ", " Oh God", " Fuck you"... A questo punto abbiamo solo da decidere cosa può aiutare di più nella buona riuscita di un ammaraggio di emergenza , scegliete voi : a) La Bestemmia , b) l'Imprecazione, c) l'Invocazione, d) la Parolaccia.... Buona mangiata a tutti.
) grande il tuo ultimo paragrafo...su cui concordo, certo!ci mancherebbe che siano state le frasi a far ammarare "prematuramente" l'ATR...
Le citavo solo come annotazioni a margine a testimonianza di un certo stato di cose all'interno del cockpit.
non è che sentiamo molte registrazioni, ma confrontandole con quelle del SR111 (evento finito molto più tragicamente, ma sotto certi unj po' simile come evoluzione), ecco là non c'era l'emotività sentita sul Tuninter (ma pari "ignoranza" o perseveranza nel non condurre l'incidente verso una soluzione positiva)
Bien..io la chiuderei qui..
Bien..io la chiuderei qui..
[OT] Che il thread non sia chiuso finchè il genovese non paga cena e bevuta!