Mancata collisione aereo Air France-El Al


E se permetti posso giudicare anche dal fatto che faccio mediamente otto voli al mese (quasi sempre in Italia) e ci tengo ad arrivare a destinazione.

quello che sembra difficile da capire è che l'atteggiamento di tipo persecutorio (blame culture) alla fine osta alla sicurezza complessiva del sistema (quindi anche al tuo arrivare a destinazione) perché porta il controllore (ma vale per tutte le categorie coinvolte) ad essere il più possibile restio a riportare i "quasi-eventi" che si possono verificare. Ed è assodato che è studiando (perché è successo?) in modo seriale molti "quasi-eventi" che si possono trovare soluzioni efficaci per evitare gli eventi veri e propri (che è l'obiettivo finale che interessa tutti, compreso ovviamente chi vola).
 
Sì ma stiamo cercando di applicare "just culture" e non "blame culture"! Ovvero basta ricerca del colpevole e sua eliminazione ma ricerca delle cause e applicazione di metodi correttivi per evitare che si ripetano.
In Italia siamo ancora molto indietro in tutto ciò. Noi siamo mentalmente più predisposti per chiederci subito "chi è stato?" e non "perchè è successo?". Eliminare "la mela marcia" non significa evitare che l'evento accada di nuovo.
Ecco perchè affermazioni tipo: "fatto sta che questo controllore ha rischiato di far collidere due aerei...spero prendano provvedimenti", "ringraziamo chi ha inventato il TCAS" (della serie "almeno qualcuno ci salva da sti controllori"), "Il controllore serbo era per caso parente di qualcuno a Zurigo? Critichiamo molto i nostri controllori, ma mi sembrano un tantino + svegli", "quando si è implicati in un atto così grave,si è tentati di appigliarsi a qualsiasi cosa per cercare di discolparsi", "...non era sua responsabilità dire ad un pilota a che altezza sta volando... che mi sembra una caxxata imperiale" ecc... bisognerebbe cominciare ad imparare ad evitarle. Soprattutto perchè, chi le fa: che competenze e conoscenze ha per farle? Che livello di informazione e analisi ha fatto sull'evento per poter dire ciò? Che preparazione aeronautica/ATC ha? Che conoscenze normative e legislative ha?

Alla fine a quanto pare si trattava di un level bust, no? Con 700ft (210 metri circa) e 3,5NM (quasi 7km) di separazione minima raggiunta (e non 300m come detto all'inizio).
Adesso sarebbe bello capire perchè c'è stato un level bust.

Insomma prima di trarre conclusioni e sparare sentenze pensiamoci un po' di più per favore.

Per concludere: sappiamo benissimo che non giochiamo a "space invaders".
Siamo l'ultimo anello della catena perchè siamo quelli che forniscono un servizio preparato da altri "attori" considerati anelli della catena (normativa, legislazione, ausili tecnologici, management, reparti addestrativi ecc). Non consideriamo poi che nella catena degli eventi si inserisce anche tutto il lato "aerei"...

quello che sembra difficile da capire è che l'atteggiamento di tipo persecutorio (blame culture) alla fine osta alla sicurezza complessiva del sistema (quindi anche al tuo arrivare a destinazione) perché porta il controllore (ma vale per tutte le categorie coinvolte) ad essere il più possibile restio a riportare i "quasi-eventi" che si possono verificare. Ed è assodato che è studiando (perché è successo?) in modo seriale molti "quasi-eventi" che si possono trovare soluzioni efficaci per evitare gli eventi veri e propri (che è l'obiettivo finale che interessa tutti, compreso ovviamente chi vola).

Attenzione, se leggete bene le prime risposte faccio i complimenti ai nostri controllori.. ed io personalmente non ho mai scritto di prendere provvedimenti... Anche perchè come scritto prima, una persona ha pagato con la propria vita un suo eventuale errore.

Non sono invece per niente d'accordo sul fatto che i controllori siano gli ultimi anelli della catena.. Da utilizzatore e non da addetto ai lavori (questo è vero e non mi metto certo ad insegnarVi il lavoro se ho ben capito di cosa vi occupate) ritengo tutto a pari livello, e non concordo sul fatto che questo tipo di lavoro venga trattato come un lavoro da cui non ci si aspetti delle responsabilità di tipo superiore, o almeno questo ho capito.. Questa responsabilità la pretendo da chiunque abbia a che fare con delle vite umane di qualsiasi categoria appartengano. Nel caso abbia male interpretato certe frasi, me ne scuso.

E' anche vero che capita, purtroppo, una serie di cause che molte volte è difficile prevedere e / o capire per tempo, e questo è inevitabile e fa parte di qualsiasi professione.
 
perdonatemi ma parole come "Studio" e "Aperto" in un forum che parla di aviazione non andrebbero mai citate per il rispetto di tutti i professionisti che operano nel mondo dell'aviazione.
anche in tono negativo, intendo.
grazie per la comprensione.
 
Attenzione, se leggete bene le prime risposte faccio i complimenti ai nostri controllori.. ed io personalmente non ho mai scritto di prendere provvedimenti... Anche perchè come scritto prima, una persona ha pagato con la propria vita un suo eventuale errore.

Infatti chi ha subito additato e sperato venissero presi provvedimenti era qualcun altro.

sono invece per niente d'accordo sul fatto che i controllori siano gli ultimi anelli della catena.. Da utilizzatore e non da addetto ai lavori (questo è vero e non mi metto certo ad insegnarVi il lavoro se ho ben capito di cosa vi occupate) ritengo tutto a pari livello, e non concordo sul fatto che questo tipo di lavoro venga trattato come un lavoro da cui non ci si aspetti delle responsabilità di tipo superiore, o almeno questo ho capito.. Questa responsabilità la pretendo da chiunque abbia a che fare con delle vite umane di qualsiasi categoria appartengano. Nel caso abbia male interpretato certe frasi, me ne scuso.

Ti chiedo scusa, ma io insisto al contrario.
Se tutto un sistema fallisce od è carente (a livello manageriale, formativo, tecnologico, normativo, human factor ecc) ma controllori e piloti non sbagliano, o riescono con le loro abilità a sopperire a queste mancanze/carenze va tutto bene. Nel momento in cui un controllore o un pilota commettono un errore in un ambiente "fallato" o non riescono più a reggere "il peso della struttura già rotta" il palco crolla e succede il disastro. Chi era l'anello debole della catena? Chi è stato l'attore ultimo a determinare l'evento e quindi "di facile e immediata individuazione"? Chi poteva evitare quell'evento se non avesse commesso l'errore?
Queste sono le prime domande che ci si pone, no?!

Per questo considero la coppia pilota/controllore come gli ultimi anelli della catena, i più deboli.

Ad ogni modo, chissà che col tempo la Just Culture, anche in Italia, riesca a prevalere sulla "Blame Culture".
 
Infatti chi ha subito additato e sperato venissero presi provvedimenti era qualcun altro.



Ti chiedo scusa, ma io insisto al contrario.
Se tutto un sistema fallisce od è carente (a livello manageriale, formativo, tecnologico, normativo, human factor ecc) ma controllori e piloti non sbagliano, o riescono con le loro abilità a sopperire a queste mancanze/carenze va tutto bene. Nel momento in cui un controllore o un pilota commettono un errore in un ambiente "fallato" o non riescono più a reggere "il peso della struttura già rotta" il palco crolla e succede il disastro. Chi era l'anello debole della catena? Chi è stato l'attore ultimo a determinare l'evento e quindi "di facile e immediata individuazione"? Chi poteva evitare quell'evento se non avesse commesso l'errore?
Queste sono le prime domande che ci si pone, no?!

Per questo considero la coppia pilota/controllore come gli ultimi anelli della catena, i più deboli.

Ad ogni modo, chissà che col tempo la Just Culture, anche in Italia, riesca a prevalere sulla "Blame Culture".

molto bravo atco,più che altro perchè applichi in maniera corretta gli insegnamenti che ci sono stati dati e tramandati. Purtroppo la cultura del CRM è poco o per nulla applicata in Italia se non al nostro settore (e per quanto riguarda le compagnie aeree al solo personale navigante mentre dovrebbe coinvolgere anche altri uffici lato ground) ed è in fase embrionale nel settore sanitario. E' una grossa pecca che ci portiamo dietro.
 
molto bravo atco,più che altro perchè applichi in maniera corretta gli insegnamenti che ci sono stati dati e tramandati. Purtroppo la cultura del CRM è poco o per nulla applicata in Italia se non al nostro settore (e per quanto riguarda le compagnie aeree al solo personale navigante mentre dovrebbe coinvolgere anche altri uffici lato ground) ed è in fase embrionale nel settore sanitario. E' una grossa pecca che ci portiamo dietro.

Non è vero che il CRM viene applicato solo ai "Naviganti", noi della Maintenance, lo applichiamo (con i dovuti aggiustamenti) , ma lamentiamo l'utilizzo sfrenato della "Blame Culture" nei confronti di chi commette infrazioni (Certifying Staff).

Secondo me, nella Normativa c'è un contradditorio clamoroso,
mi spiego meglio:

Il Quality Manager, è pagato dalla Società che deve controllare, vero è che deve essere "vistato" dall'ENAC, ma sarebbe (forse) meglio che fosse di un Ente Esterno che "davvero" faccia Qualità.

Il 75% della Qualità è sotto forma di Carta, il rimanente 25% è sotto forma di Audit, che lo sai un mese prima e se non sei un coglione ti becchi minimo un Complaint di Livello 2, e lo sistemi in una settimana.

Sul Campo la Qualità la "dovrebbero" fare quelli che effettivamente lavorano, se fai la spia e denunci usando il MOR comportamente "volutamente" scorretti cioè "non conformi, rispondenti, etc etc" alla documentazione , in Italia la saprebbero in 5 minuti e la tua carriera sarebbe finita, all'estero ti farebbero parecchie domande, manterebbero l'anonimato e ti ringrazierebbero pure.

Esempio di Comportamento non conforme:
L'aereo ha un avaria ad un componente/impianto non contemplata dalle MEL,
il tecnico da una risposta di comodo, il Comandante accetta, il velivolo va da A (dove l'aereo è AOG) a B, e non lo dovrebbe fare, ove sono disponibili le risorse (uomini,mezzi,equipaggiamento, parti di ricambio) per risolvere l'avaria.

L'utilizzo sfrenato delle estensioni dei "Time Frame" che è l'intervallo di tempo consentito ad un componente/impianto di essere inoperativo.
A- 24/48 ore e/o numero di ore di volo/cicli
B- 3 giorni
C- 10 giorni
D- 120 giorni(questo farà arrabbiare i pax: un tavolinetto, si quello che trovate spappolato davanti a voi e 12 ore di volo, può essere rotto per 120 giorni)

L'Easyjet/CAAUK per esempio non lo ammette,salvo sporadiche e ultavalutate occasioni, le compagnie italiane /ENAC tutte!!!!!

Se desideriamo svuotare il pentolone...........
 
Infatti chi ha subito additato e sperato venissero presi provvedimenti era qualcun altro.



Ti chiedo scusa, ma io insisto al contrario.
Se tutto un sistema fallisce od è carente (a livello manageriale, formativo, tecnologico, normativo, human factor ecc) ma controllori e piloti non sbagliano, o riescono con le loro abilità a sopperire a queste mancanze/carenze va tutto bene. Nel momento in cui un controllore o un pilota commettono un errore in un ambiente "fallato" o non riescono più a reggere "il peso della struttura già rotta" il palco crolla e succede il disastro. Chi era l'anello debole della catena? Chi è stato l'attore ultimo a determinare l'evento e quindi "di facile e immediata individuazione"? Chi poteva evitare quell'evento se non avesse commesso l'errore?
Queste sono le prime domande che ci si pone, no?!

Per questo considero la coppia pilota/controllore come gli ultimi anelli della catena, i più deboli.

Ad ogni modo, chissà che col tempo la Just Culture, anche in Italia, riesca a prevalere sulla "Blame Culture".

Beh è giusto discutere, ognuno espone le proprie idee. Essendo questo un forum democratico (e spero che lo rimanga a lungo) ognuno esprime le proprie opinioni e le proprie esperienze.

Grazie per la spiegazione, ora ho capito cosa intendevi. Io avevo male interpretato come uno "scarico" di responsabilità, ma a tutti gli effetti non lo è.
 
comunque solitamente ad essere "mancati" sono i bersagli o gli obiettivi.

quando invece si sfiora una tragedia, credo che l' utilizzo di quel termine non sia dei più azzeccati

senza polemica ovviamente
 
la cosa che mi fa strano è che nell'articolo si parli di cambio di rotta, quindi virata, ma il TCAS non da ordini sul piano orizzontale ma solo verticale quindi sali e scendi... e poi sfido chiunque a virare a 300 metri.. con una velocità relativa di circa 1700km/h quando vedi un puntino davanti un attimo dopo ti è gia addosso.
penso sia piu probabile che ci sia stato un cambio di quota ordinato dal TCAS e che al momento dell'incrocio i 2 velivoli avevano 300 metri di separazione. fatto sta che questo controllore ha rischiato di far collidere 2 aerei in volo il che non è affatto trascurabile; spero prendano provvedimenti...
e come detto sopra, ringraziamo chi ha inventato il TCAS!!!

Beh a qualcuno i complimenti occorre farli che ha ascoltato il TCAS.... Il controllore serbo era per caso parente di qualcuno a Zurigo? Critichiamo molto i nostri controllori, ma mi sembrano un tantino + svegli.....

Ketch@ 1700 km/h di velocità relativa ?
Red One@ Mi sembra che quel controllore abbia pagato il suo terribile errore con la vita ! Un parente delle vittime lo ha ucciso !
 
Al volo AZ non fu mai chiesto di riportare "estabilished", nè l'equipaggio fece mai questo riporto...
Siccome il volo era stato vettorato, la responsabilità della separazione dagli ostacoli era a carico del CTA.
Tale responsabilità sarebbe cessata solo dopo il riporto di essere completamente (Loc e Glide) stabilizzati sull'ILS.
Ad ogni modo, anche dopo un tale riporto, ed anche dopo aver cambiato il traffico alla TWR, al controllore di avvicinamento spetta l'onere di monitorare il finale per assicurarsi che le separazioni vengano mantenute...
Se non ricordo male per questi motivi al controllore di Zurigo venne attributa una certa percentuale di responsabilità.

Grazie per il chiarimento! :) (A questo punto "la domanda delle domande": ma l'avvicinamento aveva il radar secondario? Grazie!)
 
Incident: Air France A318 and El Al B772 near Belgrade on Dec 28th 2009, loss of separation


By Simon Hradecky, created Wednesday, Dec 30th 2009 14:58Z, last updated Wednesday, Dec 30th 2009 20:02Z

An Air France Airbus A318-100, registration F-GUGJ performing flight AF-2686 from Paris Charles de Gaulle (France) to Sofia (Bulgaria) with 70 people on board, was enroute in Serbian Airspace and was cleared to descend to FL350. The crew read back their clearance correctly but continued descent below FL350.

An El Al Boeing 777-200, registration 4X-ECE performing flight LY-7 from Tel Aviv (Israel) to New York JFK,NY (USA) with about 120 people on board, was enroute in Serbian Airspace at FL340 on a laterally converging flight path to AF-2686.

Serbia's Civil Aviation Authority reported, that by intervention of air traffic control the Air France stopped their descent at FL347, when the two aircraft were about 700 feet vertically and 3.5nm laterally apart below required separation minima. The CAA has launched an investigation into the incident.

Air France reported, that the crew responded to a TCAS resolution advisory applying standard operating procedures. All relevant information has been forwarded to the French Directorate General of Civil Aviation as well the Bureau of Investigation and Analysis (BEA). An internal investigation is in progress.

Israel's press had reported, that a near miss/near collision occured with the two aircraft being just 300 meters (laterally) apart at the same altitude and seconds from colliding, the actual collision being prevented by TCAS alerts.

Avherald


mi pare che i francesi abbiano disatteso il readback, in buona sostanza.
 
una cosa eerge comunque, che l'affollamento dei cieli non può proseguire all'infinito,e temo che prima o poisi dovrà porre un tetto alnumero di voli. Che ne pensate?
 
...

Israel's press had reported, that a near miss/near collision occured with the two aircraft being just 300 meters (laterally) apart at the same altitude and seconds from colliding, the actual collision being prevented by TCAS alerts.

Avherald


Quindi i due aerei volavano nella stessa direzione?
300 metri senza calcolare la V.Rel si percorrono in poco più di 1 secondo a 850km/h (850km/h = 236,11m/s), se si considera anche la V.Rel il tutto avverrebbe in poco meno di un secondo calcolando anche l'angolo d'incidenza se i due aerei non volavano nella stessa direzione.
 
No infatti ! Ma un aereo civile non li fa 1700 km/h ! E non cambia molto per l'altra frase ! Il controllore non c'è più lo stesso !

Beh allora leggi il resto del post.... Visto che ho espresso chiaramente il dispiacere per quello che gli è capitato.... Anche se dovesse avere sbagliato è comunque ingiustificato quello che gli è successo
 
Scusate la domanda da "juniormember" all'ennesima ptenza,ma gli aerei civili non hanno unradar proprio per vedere attorno aloro stessi a buona distanza? In fondo se non lo avessero sarebbe come se viaggiassero quasi-ciechi,soprattutto di notte

Ciao Simone, ti rispondo io anche se un po in ritardo.
Gli aerei civili hanno si un radar ma si tratta di un "semplice" radar meteo che gli permette di rivelare zone dove ci sono precipitazioni (quindi possibile formazione di ghiaccio, turbolenze ecc ecc) ma non rileva altri aeromobili. Il TCAS di cui si è tanto parlato in in questo 3D non è ,in parole molto povere, un radar ma bensi' una specie di computer che "dialoga" constantemente con il TCAS dell altro aeromobile, nel caso in cui dovessero trovarsi in rischio "di conflitto" i due TCAS si mettono in allarme e si coordinano tra di loro: uno dice ad un aero di salire e all'altro di scendere.

Quindi si diciamo che viaggiano quasi ciechi ed è per questo che ci sono i controllori di volo!

Spero di aver risposto alla tua domanda!