Inconveniente grave - A320 Air Arabia - Catania


Catania, aereo a 12 metri dallo schianto in mare: gli errori dei piloti, gli allarmi e l’ombra del «disorientamento»​

di Leonard Berberi
Il rapporto preliminare dell’Ansv su quanto accaduto il 20 settembre scorso: l’aereo ha perso quota subito dopo il decollo perché i piloti non hanno inserito i parametri di velocità

La notte del 20 settembre scorso, i piloti hanno fatto decollare dall’aeroporto di Catania l’Airbus A320 di Air Arabia senza aver inserito nel computer di bordo i parametri di velocità cruciali per salire in sicurezza. E così, quando pochi istanti dopo si è staccato dalla pista, l’aereo — privo ancora del pilota automatico — ha iniziato a procedere con un assetto che l’ha portato a scendere rapidamente di quota, fino ad arrivare a poco più di 12 metri dal mare, molti meno di quanto inizialmente stimato.

Manove in extremis​

Soltanto dopo alcune manovre in extremis — mentre in cabina suonavano diversi allarmi — comandante e primo ufficiale sono riusciti a evitare l’impatto con l’acqua a oltre 400 chilometri orari di velocità e a riportare il velivolo in condizioni di sicurezza, per poi decollare poche ore dopo verso Amman, in Giordania. Ma la dinamica solleva più di una domanda, oltre ai possibili errori umani: i piloti hanno avuto anche un episodio di «disorientamento spaziale» in quella notte buia e senza punti di riferimento esterni?

Le indagini e i dubbi​

L’Agenzia nazionale per la sicurezza del volo (Ansv) — che indaga sull’incidente — proverà a dare una risposta anche su questo. Intanto mette nero su bianco diversi interrogativi nel rapporto d’indagine preliminare. Alcuni di questi vengono particolarmente evidenziati da due comandanti consultati dal Corriere, che si chiedono come sia stato possibile che, tra le altre cose, i piloti si siano dimenticati di inserire informazioni cruciali prima di decollare. «È una cosa che si controlla in un paio di checklist pre-partenza», sottolineano.

Le fasi prima della partenza​

Ecco la ricostruzione, pur in assenza delle tracce audio della scatola nera, andate perse perché sovrascritte. Il volo Air Arabia Maroc 991 è un cosiddetto volo di «riposizionamento»: non ha passeggeri, a bordo ci sono soltanto un comandante tunisino di 47 anni, un primo ufficiale marocchino di 36 e quattro assistenti di volo. Poco prima di partire, come da prassi, i piloti effettuano la «checklist», il controllo incrociato di tutti gli elementi importanti delle fasi di volo. Tra questi devono anche inserire, nel computer di bordo, le velocità di decollo (chiamate V1, VR, V2).

Il decollo​

È una dimenticanza non da poco. Perché il mancato inserimento di quei numeri — in un sistema che, si scopre dopo, non è nemmeno aggiornato e quindi non avvisa subito dell’assenza — impedisce l’attivazione automatica della modalità che guida la salita iniziale garantendo assetto e velocità adeguati. Non solo. Quando l’Airbus decolla alle 23:56 locali dalla pista 8 di Fontanarossa, a Catania, le condizioni meteo sono sì buone, ma la notte risulta buia, con un mare mosso di livello 4 e una luna non visibile. Altro elemento da tenere in considerazione, secondo gli investigatori.
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La discesa improvvisa​

La ricostruzione dei dati del registratore di volo (il «Flight Data Recorder») mostra che l’A320 inizia a salire regolarmente fino a circa 120 piedi (36,6 metri). Poi, all’improvviso, il comandante — si legge nel documento — «impartisce» una serie di input sul sidestick, la barra laterale, che inducono il velivolo a portare il muso verso il basso. L’A320 riduce l’assetto, poi scende rapidamente, a oltre 230 nodi (426 chilometri orari), superando persino il limite di velocità consentito con quella configurazione di flap, annotano gli esperti.

L’interpretazione​

«Dalla lettura del rapporto preliminare sembra che i piloti non si siano nemmeno accorti di quanto accaduto», spiega uno dei due comandanti consultati. «Sono arrivati a un certo punto del decollo che si aspettavano un certo comportamento del velivolo, ma questo non è accaduto». A quel punto, prosegue, «potrebbero non aver capito il problema, forse hanno pensato ad avaria, e allora hanno iniziato ad agire in maniera scoordinata, non hanno agito in maniera razionale».

Gli allarmi​

L’aereo di fatto va in picchiata. Tanto che il sistema di bordo lancia tre avvisi del «Gpws», che avverte del rischio di collisione con il terreno o l’acqua. Prima un «Sink Rate» (che si traduce come «l’aereo scende troppo velocemente»), poi «Pull Up» (imminente rischio di impatto), infine un «Don’t Sink» («Non perdere quota»). In quegli istanti l’autopilota viene inserito per soli tre secondi. Solo quando arrivano a 162 piedi (49 metri), a discesa ormai incontrollata, i piloti applicano la massima spinta per evitare l’impatto con il mare. Alle 23:57 e 19 secondi il jet tocca i 509 chilometri orari e la distanza minima dall’acqua: 12,49 metri.

Gli approfondimenti​

Da lì, la risalita è altrettanto rapida, fino a quando l’aereo non riprende un profilo di volo stabile. L’atterraggio ad Amman avviene senza ulteriori anomalie. Il rapporto preliminare dell’Ansv non contiene conclusioni né attribuzioni di colpa. Ma gli investigatori indicano già le aree di approfondimento. Tra queste ci sono anche le questioni organizzative all’interno dell’operatore, aspetti di interfaccia uomo-macchina e valutazioni sulle barriere tecnologiche disponibili. E soprattutto: il possibile disorientamento spaziale dei piloti.

Il disorientamento​

È un elemento particolare. Le condizioni esterne — ma bisognerà attendere le conclusioni — potrebbero aver contribuito alla difficoltà gestionale della situazione: la notte fonda, l’assenza totale di luce lunare e il mare potrebbero aver portato a una scarsa percezione dell’orizzonte naturale, elementi che secondo gli esperti sono «potenzialmente favorevoli» a un episodio di disorientamento spaziale.

Le modifiche del vettore​

Non sapremo mai cosa si sono detti i piloti in quegli istanti. Le tracce audio del «Cockpit Voice Recorder» — che registra i dialoghi in cabina — sono state sovrascritte durante il successivo volo e la manutenzione. Gli esperti italiani dovranno così fare affidamento soltanto sui dati di volo. Intanto Air Arabia Maroc ha annunciato alcune modifiche: l’aggiornamento di un software che introduce un avviso obbligatorio quando le velocità non sono state inserite e sessioni specifiche di addestramento al simulatore dedicate al riconoscimento di decolli senza aver inserito i parametri cruciali. Come le tre velocità.
 

Questo è l'originale. Forse è meglio del pezzo di Berberi, senza gli sdilinquimenti, le insinuazioni e soprattutto gli errori (comandante e primo ufficiale sono riusciti a evitare l’impatto con l’acqua a oltre 400 chilometri orari di velocità e a riportare il velivolo in condizioni di sicurezza, per poi decollare poche ore dopo verso Amman, in Giordania.: il volo è proseguito direttamente a destinazione).
Il disorientamento spaziale è tra i punti prevedibilmente da approfondire: penso che sia stato inserito più dal punto di vista "startle effect" che non come "loss of awareness". Roba da NON inserire nel titolo.
 

Questo è l'originale. Forse è meglio del pezzo di Berberi, senza gli sdilinquimenti, le insinuazioni e soprattutto gli errori (comandante e primo ufficiale sono riusciti a evitare l’impatto con l’acqua a oltre 400 chilometri orari di velocità e a riportare il velivolo in condizioni di sicurezza, per poi decollare poche ore dopo verso Amman, in Giordania.: il volo è proseguito direttamente a destinazione).
Il disorientamento spaziale è tra i punti prevedibilmente da approfondire: penso che sia stato inserito più dal punto di vista "startle effect" che non come "loss of awareness". Roba da NON inserire nel titolo.

Diciamo piuttosto preflight alla carlona, non hanno inserito le V-speeds, check-list fatte alla membro di canidae, rotazione e conseguente attesa di un FD che non avrebbe mai mostrato indicazioni coerenti con la fase in cui erano e nozioni base di rapporto assetto/spinta praticamente nulle. La ricetta è servita.
 
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Son l'unico a cui son venuti i brividi durante la lettura del preliminary? 41ft son davvero pochi...

Non conosco per niente il 320, però gli assetti di pitch e power base per il decollo dovrebbero essere conosciuti, il monitoring del PFD era zero mi sa.
 
Nel rapporto, parlando del momento dell'inizio della corsa di decollo, c'è: Both FDs were engaged with no associated mode on the FMA; poi che tra i 127 ed i 144 nodi il ruotino si è sollevato due volte dalla pista. La rotazione è avvenuta a 144 nodi ed il distacco a 157 nodi. Purtroppo nel rapporto manca la massa dell'aereo; è possibile ricalcolare le velocità V1 Vr V2 con i dati presenti nel rapporto?
Chiedo' per capire se il calcolo sia stato fatto ante decollo, e l'errore sta nel mancato/errato inserimento o mancata/errata attivazione del FMGS, oppure se sono andati via sportivi senza aver fatto nessun calcolo ma andando a naso e portando l'aereo come se fossero stati su un Cessnino.
 
Nel rapporto, parlando del momento dell'inizio della corsa di decollo, c'è: Both FDs were engaged with no associated mode on the FMA; poi che tra i 127 ed i 144 nodi il ruotino si è sollevato due volte dalla pista. La rotazione è avvenuta a 144 nodi ed il distacco a 157 nodi. Purtroppo nel rapporto manca la massa dell'aereo; è possibile ricalcolare le velocità V1 Vr V2 con i dati presenti nel rapporto?
Chiedo' per capire se il calcolo sia stato fatto ante decollo, e l'errore sta nel mancato/errato inserimento o mancata/errata attivazione del FMGS, oppure se sono andati via sportivi senza aver fatto nessun calcolo ma andando a naso e portando l'aereo come se fossero stati su un Cessnino.
Hanno fatto i calcoli secondo me, ma nella fretta (presumo) non hanno inserito la V2. Il Bus ha una procedura specifica per T.O. without V2 insertion. Ovviamente se non sai come devi comportarti fai il cinema.
In vita mia l'ho fatta un paio di volte ma solo per divertimanto (diciamo così).
Sr non hai chiaro cosa succede e no usi il cervello, fai quella fine.
 
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Purtroppo nel rapporto manca la massa dell'aereo; è possibile ricalcolare le velocità V1 Vr V2 con i dati presenti nel rapporto?
In verità, a me sembra che ci sia tutto (inizio di pagina 5 del pdf, pagina 4 del rapporto):
Zero Fuel Weight Actual: 42541 kg
Take off fuel: 11400 kg
Take off weight actual: 53941 kg
Questi i valori restituiti dal software (che non sappiamo se non hanno proprio usato oppure hanno calcolato ma poi non hanno inserito nell'MCDU):
V1: 131 kt
VR: 131 kt
V2: 133 kt
Flex: 68°
 
. Il Bus ha una procedura specifica per T.O. without V2 insertion. Ovviamente se non sai come devi comportarti fai il cinema.
In vita mia l'ho fatta un paio di volte ma solo per divertimanto (diciamo così).
Sr non hai chiaro cosa succede e no usi il cervello, fai quella fine.
Hai voglia di spiegare ai profani cosa significa?
 
Hai voglia di spiegare ai profani cosa significa?
Risposta rapida: in fase di preparazione del volo, il PF inserisce nel FMGS (performance T.O. page) le velocità calcolate V1,VR, V2. La prima e la seconda sono indicate sul primary flight display come 1 e come “o”, la V2 (magenta bug) come target speed che sarà quella mantenuta in caso di avaria motore o, se tutto va bene, come il 99,9999999% dei casi, il target +10/15 kts da mantenere fino all’accelerazione. La guidance verticale di decollo si chiama Speed Reference System SRS e sarà il riferimento sull’asse di pitch dell’aereo, quello indicato dai flight directors.
Chiaramente, se nel FMGS non è stata inserita una velocità da tracciare I flight directors ti fanno una pernacchia!
Quindi la procedura dice: seleziona una velocità (possibilmente V2 o superiore) e volala. Stop. Non ci vuole un genio….ma se avesse tenuto 15 gradi di pitch sarebbe salito con un ottimo rateo.
Mi spieghi anche il concetto di flex sul Bus , che non mi e' chiaro ?
In poche parole: se si usa la piena potenza di decollo anche quando non serve, il motore si usura di più e si consuma di più. Per “ingannare il fadec che gestisce la spinta, gli si dice che la temperatura esterna è molto più alta di quella reale ( tipo 50, 60, 70 gradi -numeri a caso che dipendono da vari fattori tra cui peso, ISA, TORA/TODA ecc), così lui, per non “bruciarsi”, diminuisce la spinta erogata.
Si aumenta la vita del motore, si risparmia carburante.

Spero di aver reso l’idea e se qualche collega vuole approfondire, a voi la palla…
 
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Che poi ti fai un ferry da Catania ad Amman a mezzanotte. Non hai slot né time pressure di nessun genere. Puoi farti tutto con calma mentre ti mangi un cannolo e sorseggi un espresso come si deve. Poi ti incaxxi…
 
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Che poi ti fai un ferry da Catania ad Amman a mezzanotte. Non hai slot né time pressure di nessun genere. Puoi farti tutto con calma mentre ti mangi un cannolo e sorseggi un espresso come si deve. Poi ti incaxxi…
Tutt'altro...

Il rapporto preliminare evidenzia proprio come ci fosse time pressure dovuto al NOTAM notturno di chiusura della pista per i lavori di interramento della linea ferroviaria.

A causa della ritardata precedente rotazione Casablanca-Catania (ETD 17:15z | ATD 18:01z) dovuta al ritardato arrivo dell'aeromobile, sono arrivati a Catania alle 20:51z con il NOTAM in vigore dalle 22:00z.

Inoltre, viene evidenziato come le comunicazioni con la torre non siano state significative, "apart from two reminders from TWR to speed up operations due to the imminent closure of the airport"... e la frittata è servita.
 
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In poche parole: se si usa la piena potenza di decollo anche quando non serve, il motore si usura di più e si consuma di più. Per “ingannare il fadec che gestisce la spinta, gli si dice che la temperatura esterna è molto più alta di quella reale ( tipo 50, 60, 70 gradi -numeri a caso che dipendono da vari fattori tra cui peso, ISA, TORA/TODA ecc), così lui, per non “bruciarsi”, diminuisce la spinta erogata.
Si aumenta la vita del motore, si risparmia carburante.
In realtà questo è un common misconception su A320, Airbus ha dimostrato che spinta FLEX rispetto a TOGA aumenta il consumo carburante (circa 5kg con CONF 2, un’inezia ma tant’è). Il motivo è che la maggiore permanenza a bassa quota supera in termini di consumo carburante la riduzione del flusso di carburante in decollo.
Per chi fosse interessato paragrafo 5.1.5 Airbus: Getting to grips with fuel economy
 
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Tutt'altro...

Il rapporto preliminare evidenzia proprio come ci fosse time pressure dovuto al NOTAM notturno di chiusura della pista per i lavori di interramento della linea ferroviaria.

A causa della ritardata precedente rotazione Casablanca-Catania (ETD 17:15z | ATD 18:01z) dovuta al ritardato arrivo dell'aeromobile, sono arrivati a Catania alle 20:51z con il NOTAM in vigore dalle 22:00z.

Inoltre, viene evidenziato come le comunicazioni con la torre non siano state significative, "apart from two reminders from TWR to speed up operations due to the imminent closure of the airport"... e la frittata è servita.

Grazie per le precisazioni, l’ho letto troppo velocemente.

Alla luce di questo però parliamo di un turn around di 53’ tra l’altro con assenza di boarding per la tratta successiva. Per un operatore Low Cost parliamo di un tempo ampiamente sufficiente per garantire un turn around più che lungo. Non so quanto sia il turn around standard di Air Arabia, ma voglio presumere non più di 50’ che è il turn around di qualsiasi compagnia di corto/medio Europeo non Low Cost.
 
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