Incidente aereo in Brasile 2024


Caspita, ieri pomeriggio sono atterrato a VPC con un A330 e ripartito intorno alle 19 con un Embraer 195 e non sapevo nulla della tragedia. Pioggia battente tutto e il tempo e perturbazione molto « spessa » (secondo l’IFE eravamo nelle nuvole dai 20.000 ft circa).
L’Embraer dopo aver spento le luci di decollo le ha riaccese per qualche istante intorno ai 10000ft ed era impressionante la quantità di neve illuminata dalla luce dell’ala che scorreva intorno. Ma ho ritenuto il tutto normale e non pericoloso, giustamente. Se penso che li sarebbe dovuto essere anche per quelle povere persone a bordo dell’aereo sbagliato… rabbrividisco !
Chiedo un’info a voi esperti : Fra una decina di giorni devo voltare con l’ATR 72 di Voepass, dopo questa tragedia c’è rischio che mettano la flotta a terra o di qualche « disruption » amministrativa ?
 
"Brazil's accident investigator has published their preliminary report into the Voepass ATR 72-500 accident on August 9.

The report indicates that the co-pilot was speaking to the Voepass operational dispatcher, who was on the ground, after the anti-ice alarm went on and off eight times. The pilots also received CRUISE SPEED LOW and DEGRADED PERFORMANCE alerts while flying in icing conditions at Flight Level 170. Two minutes before control of the aircraft was lost the co-pilot commented: “a lot of ice”.

The investigation has found that the plane's anti-icing system was activated several times by the pilots during the flight. However, at one point, the plane flew for six minutes with an ice warning without the de-icing system being activated.

The Cenipa report does not yet indicate what caused the accident. The lieutenant colonel explained that, at this point, what the agency did was analyze the objective facts regarding the flight. It is not yet possible to say that a failure led to the crash.

The pilots did not report an emergency at any point during the flight."


Breaking Aviation News&Video
 
Ieri il COA di Passaredo (Voepass) è stato revocato da ANAC.



A seguito dell'incidente, ANAC aveva iniziato una "sorveglianza" più diretta su Passaredo, e aveva scoperto che alcune azioni di manutenzione che richiedono il "doppio controllo" non erano state eseguite.

Perdonate il Google Translate dal comunicato...

Alcuni servizi di manutenzione aeronautica di elevata rilevanza, se non eseguiti correttamente, possono causare gravi problemi, come guasti e difetti. Per questo motivo, le normative aeronautiche richiedono che tali procedure siano classificate come ispezioni obbligatorie. In questi casi, una volta eseguita la manutenzione, questa deve essere verificata da un secondo professionista qualificato, estraneo all'esecuzione del servizio. L'ispezione serve proprio a garantire che tutto sia stato eseguito correttamente.

ANAC aveva segnalato questa problematica a Passaredo, ma la mancanza di questi controlli aggiuntivi è stata ripetuta su "altri aerei della flotta e in molte attività di manutenzione".


Non è chiaro se un problema di manutenzione sia stato un fattore contribuente (si dice così?) all'incidente.

Il report finale dell'incidente dovrebbe essere rilasciato quest'anno.
 
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Ieri il COA di Passaredo (Voepass) è stato revocato da ANAC.



A seguito dell'incidente, ANAC aveva iniziato una "sorveglianza" più diretta su Passaredo, e aveva scoperto che alcune azioni di manutenzione che richiedono il "doppio controllo" non erano state eseguite.

Perdonate il Google Translate dal comunicato...



ANAC aveva segnalato questa problematica a Passaredo, ma la mancanza di questi controlli aggiuntivi è stata ripetuta su "altri aerei della flotta e in molte attività di manutenzione".


Non è chiaro se un problema di manutenzione sia stato un fattore contribuente (si dice così?) all'incidente.

Il report finale dell'incidente dovrebbe essere rilasciato quest'anno.

Sì, hanno supervisionato le fasi di manutenzione eseguite da Passaredo/Voepass, e rilevato che le ispezioni obbligatorie da parte di un secondo operatore abilitato, per verificare che la manutenzione fosse eseguita in modo corretto, non venivano a loro volta eseguiti.
 
Dalle ultime notizie, pare che un problema al sistema antigelo, segnalato dal pilota del volo precedente al disastro al responsabile della manutenzione, non sia stato riportato sul registro di bordo, e tantomeno corretto.

 
Dal web di settore:

“Almost a year after the plane crash that killed 62 people in Vinhedo, São Paulo, a former Voepass employee revealed an important detail about the last maintenance of the ATR 72-500 aircraft, which crashed on August 9, 2024.

According to the witness, the pilot who operated the aircraft the night before the accident reported a problem with the de-icing system, but the failure was not recorded in the technical logbook (TLB), a mandatory document that records mechanical occurrences. Therefore, the maintenance team failed to take the necessary action.

The former employee explained that the pilot had verbally reported that the de-icing system displayed an alert and turned off automatically during the flight, something that had never happened before and could have prevented takeoff.”
 
Pubblicato il rapporto finale.
https://sistema.cenipa.fab.mil.br/cenipa/paginas/relatorios/rf/en/RF_PS-VPB_09AGO2024_PUB.1.pdf

Findings.
[...]
e) the operator had an organizational context with multiple vulnerabilities in its safety culture;
[...]
h) there was a culture of absence of formal recording in the TLB, which prevented the company's technical and operational departments from applying corrective maintenance to aircraft systems;
[...]
j) the aircraft had no record of an Airframe De-Icing system malfunction in the TLB;
k) despite the Airframe De-Icing system malfunction, the aircraft was dispatched without the restrictions imposed by the MEL being recorded;
[...]
p) during the climb, upon crossing approximately FL130, the Electronic Ice Detector indicated ice accumulation;
q) during the accident flight, the aircraft experienced a failure of the Airframe De-Icing system, still during the climb;
r) the Airframe De-Icing system failure was associated with the operation of the right wing boots;
s) the procedures prescribed in the checklist for the Airframe De-Icing system failure were not performed;
t) the Airframe De-Icing system was turned on and off multiple times during the flight;
u) after leveling off at FL170, the Electronic Ice Detector indicated ice accumulation on several occasions and remained activated for a significant portion of the flight;
v) the aircraft experienced a performance degradation due to ice accumulation on its surfaces;
w) the CRUISE SPEED LOW advisory was triggered 8 times during the accident flight;
x) the procedures prescribed for the triggering of the CRUISE SPEED LOW advisory were not executed;
y) the DEGRADED PERFORMANCE alert was triggered once during the flight and occurred 1 minute and 42 seconds before the activation of the Stall Warning System;
z) the procedures prescribed for the triggering of the DEGRADED PERFORMANCE alert were not executed;
aa) the INCREASE SPEED alert was triggered during the turn to the SANPA position and occurred 13 seconds before the activation of the Stall Warning System;
bb) no actions by the flight crew were identified that indicated recognition, awareness, or processing of the APM system advisories/alerts;
cc) the procedures prescribed for the triggering of the INCREASE SPEED alert were not executed;
dd) the AOA values reached the stall warning activation threshold for icing conditions during cruise flight;
ee) the procedures prescribed for stall recovery were not executed;
ff) the AOA values reached the stick pusher activation threshold for icing conditions during cruise flight;
gg) during stick pusher activation, a force in excess of 10 daN was applied to the right control column, in opposition to the stick pusher activation;
hh) the opposing action against the stick pusher direction produced a differential force capable of activating the pitch uncoupling mechanism;
ii) loss of control of the aircraft occurred;
jj) the aircraft entered a flat spin, completing 5 left turns over a period of 68 seconds;
kk) the aircraft exhibited a rate of descent of approximately 14,000 ft/min until it collided with the ground;
[...]
 
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