I tecnici di Spanair non hanno identificato l'avaria del volo JK5022 (20/08/2008)

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El informe pericial del órgano colegial designado por el juez Javier Pérez, que investiga el accidente del avión de Spanair del 20 de agosto de 2008, expone en una de sus conclusiones que «el personal no identificó la causa de la avería y despachó el avión incorrectamente», autorizándose el vuelo JK5022 a las 14.23 y estrellándose dos minutos más tarde.

Así consta en el informe pericial de la comisión judicial formada por ocho expertos nombrados por el magistrado instructor. El escrito será ratificado la próxima semana durante cuatro días.

Poco antes de estrellarse, la aeronave tuvo que regresar al hangar tras un intento de primer despegue después de que se detectara una avería en el calefactor de la sonda de temperatura (RAT). Uno de los mecánicos de la compañía consultó el manual de equipamiento mínimos (MEL) de Boeing y desactivó el sensor del calefactor del RAT.

Desde el inicio de las investigaciones, el instructor cree que «la avería en el RAT del 20 de agosto fue una consecuencia o manifestación de un fallo multifuncional que afectara también al TOWS (que alertan de una configuración inadecuada para el despegue), alimentado por el mismo relé».

Casi tres años después del siniestro, las conclusiones del informe de los peritos del juzgado exponen que «la tripulación no configuró adecuadamente el avión para el despegue», pues no extendió los 'flaps' a la posición de 11 grados y 'slats' en MIDLE, tal y como correspondía.

Asimismo, recoge que «el sistema de TOWS del avión falló y no alertó a la tripulación que la configuración para el despegue no era adecuada». Añade que este sistema «admite modos de fallos que deberían ser incompatibles con la trascendencia del mismo».

Además, señala que «la tripulación realizó las listas de comprobación sin la debida adherencia a los procedimientos operativos estándar, perdiendo con ello la oportunidad de detectar el error de configuración del avión».

«La tripulación no llegó a identificar la causa que producía el stall del avión en el despegue. En la cabina se producen actuaciones que agravan la situación», recoge el informe.

Concluye que «el personal de mantenimiento no llegó a identificar la causa de la avería y despachó el avión incorrectamente, acogiéndose al punto 30.8 del MEL».

«La documentación de mantenimiento del avión está escrita de manera que induce a error o incertidumbre en la actuación de mantenimiento, en relación con cómo se ha de actuar respecto de averías de calefacción de la sonda de RAT en tierra», agrega.

Asimismo, recalca que la historia de accidentes debidos a la configuración inadecuada para el despegue no había dado lugar, hasta la fecha del siniestro del vuelo JK5033, a «medidas correctores adecuadas y suficientes por parte de las autoridades aeronáuticas ni del fabricante del avión para atajar el problema».

El informe de la CIAIC, dependiente del Ministerio de Fomento, apuntaba a que los técnicos de mantenimiento --uno de ellos imputado-- revisaron el fallo y consultaron en el libro de equipo mínimo que indicaba que se podía despachar el avión con el calefactor del RAT inoperativo, con la única condición de que el vuelo no se desarrollase en condiciones de formación de hielo, por lo que procedieron a desactivarlo tirando su 'circuit breaker' correspondiente.


Fonte: Europa Press
 
LA TRAGEDIA DE BARAJAS
Los manuales del avión de Spanair confundieron a los técnicos


En la complicadísima e inacabable investigación sobre las causas del accidente del avión de Spanair que en agosto del 2008 costó la vida a 154 personas, ayer se conoció un nuevo informe pericial que señala a los técnicos de mantenimiento de la compañía a los que acusa de no haber identificado la causa de la avería y de haber despachado el avión incorrectamente. Un actuación que los peritos, en esta ocasión los designados por el juez, condicionan al confuso redactado de los manuales de mantenimiento del avión, una especie de Biblia de cada avión, que concreta las actuaciones que se han de seguir en cada momento y que aprueba y revisa Aviación Civil.

Los ocho peritos independientes designados por el juez Javier Pérez aportan varias novedades a lo que hasta ahora se sabía. Por ejemplo, se cuestiona por primera vez el redactado de los manuales. Y viene a decir que los técnicos de Spanair, se equivocaron porque entre otras cosas, los manuales de mantenimiento denominan incorrectamente alguna de las piezas del avión, "favoreciendo que se afronte de manera incorrecta la resolución de la avería".

Y dedica una parte a responsabilizar a las autoridades aeronáuticas españolas, europeas y norteamericnas. Los manuales los redacta cada compañía en base a un manual principal del fabricante del avión. Pero ese manual debe de ser aprobado y revisado, en el caso de España, por Aviación Civil. Los peritos destacan que pese a los accidentes previos y parecidos que sufrió ese modelo de avión, MD-82, las administraciones no tomaron medidas correctoras adecuadas y suficientes para atajar el problema, hasta el accidente mortal de Barajas. Hasta la fecha, hay dos técnicos de mantenimiento imputados.


Fonte: El Periodico
 
El juez del accidente de Spanair imputa a tres directivos de la compañía

El juez que investiga el accidente ocurrido en agosto de 2008 en el aeropuerto de Barajas (Madrid), en el que murieron 154 personas, ha imputado en la causa a tres directivos de Spanair, tal y como había solicitado el pasado mes la Asociación de Afectados del Vuelo de Spanair JK5022.

Así lo han confirmado fuentes jurídicas, que han señalado que entre los nuevos imputados se encuentran el jefe de turno de la base en Madrid, José Antonio V., y el jefe de división responsable de Mantenimiento en Línea, David T.

Los tres nuevos imputados por 154 delitos de homicidio imprudente y 18 de lesiones imprudentes -los heridos- se unen a los dos técnicos de Spanair que estaban imputados hasta el momento: el mecánico de Felipe G.R. y el jefe de mantenimiento en Barajas, Jesús T.A.

Además, Jesús T.A. ha vuelto a ser citado por el magistrado instructor para tomarle declaración, han afirmado las mismas fuentes.

Desde la Asociación de Afectados, presidida por Pilar Vera, se ha destacado que la decisión tomada por el magistrado del Juzgado de Instrucción número 11 de Madrid, Juan Javier Pérez, demuestra "el esfuerzo y el trabajo increíble" que están haciendo desde esa organización, que en esta causa considera que están luchando "solos".

La Asociación de Afectados del Vuelo de Spanair JK5022 pidió las nuevas imputaciones el pasado mes después de presentar un nuevo informe encargado a un perito francés experto en accidentes aéreos, que también investigó el siniestro del Concorde que se estrelló el 25 de julio de 2000 en el aeropuerto parisiense de Roissy-Charles de Gaulle.

Pero para decidir imputar a nuevas personas, el juez ha tenido en cuenta en su auto, de una veintena de páginas, todos los informes periciales presentados hasta el momento, han asegurado las fuentes jurídicas.
 
da The Aviation Herald:

The Spanish CIAIAC have released their final report in Spanish concluding the probable cause of the crash was:

The crew lost control of the aircraft as result of stall immediately after takeoff. The aircraft had not been properly configured for takeoff, following a series of errors and omissions the flaps and slats were not extended. The crew did not identify the stall nor did they take corrective action after takeoff. The crew did not action the relevant checklists thus failing to extend the flaps/slats as result of the "After Engine Start checklist", omitted the flaps/slats cross check in the "Takeoff Briefing Checklist", and failed to confirm the real position of the flaps and slats in the "Takeoff Imminent" checklist. After liftoff a number of warning indications including the stick shaker activated, the multitude of alerts together with the expectation/misperceiption of crew that the takeoff configuration had been applied contributed to the failure of the crew to detect the stall and correct the stall.
Contributing factors were:

- the absence of the takeoff configuration alert. It could not be conclusively determined why the takeoff configuration warning system failed.

- inadequate crew resource management which could not prevent deviation from standard operating procedures due to unscheduled interruptions during flight preparation.

The CIAIAC found that weather was not a factor. The crew did not follow the sterile cockpit concept and talked to a third person, thus got distracted from their duties. The crew did work the relevant checklists however executed them not completely, a few points were omitted of some checklists and some actions required by other checklists were not taken. That led to the omission of flap and slat extension as well as missing the cross checks. The checklist "After Engine Start" was interrupted causing the first opportunity to be missed to configure the aircraft properly. The item "Takeoff Briefing" in the "Taxi" checklist was omitted causing the second opportunity to catch the incorrect flap/slat settings to be missed. The third opportunity to catch the incorrect configuration was missed in the "Takeoff Imminent Checklist" that would have required the crew to compare the selector of slats/flaps with their actual positions.

The CIAIAC further found that the TakeOff Warning System was required to be operative for the flight, however its operation was required to be tested only before the first flight of the day.

Errore della condotta per mancata estensione dei flap/slats. Ma è possibile 1) accorgersi di essere stallati immediatamente al decollo 2) fare qualcosa per tirarsi fuori da quella situazione (cosa succede se estendo flap e slats immediatamente dopo aver staccato le ruote da terra perché mi accorgo di essermene dimenticato)?
 
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Errore della condotta per mancata estensione dei flap/slats. Ma è possibile 1) accorgersi di essere stallati immediatamente al decollo 2) fare qualcosa per tirarsi fuori da quella situazione (cosa succede se estendo flap e slats immediatamente dopo aver staccato le ruote da terra perché mi accorgo di essermene dimenticato)?
1) Si, per quello esiste l'avviso, ma se stai stallando non é cosí facile capire "perché"
2) Si, nel report ci sono i risultati di varie simulazioni con/senza flap e provando vari recuperi... diciamo che avendo una situazione "chiara" di ció che stá succedendo puoi tirarti fuori dai guai, ma hai molto poco tempo a disposizione
 
Grazie David, provo a leggere il rapporto -sperando che lo spagnolo non sia troppo difficile-.
 
Mah, come fonti di documentazione sia Youtube che Wikipedia mi sembrano da non considerare .... soprattutto se c'è a disposizione il rapporto (tutto sommato, si riesce a cavarci abbastanza bene le gambe anche con una conoscenza dello spagnolo meno che elementare, basta un vocabolario a tiro magari anche on line).
Non riesco a capire come abbiano potuto omettere -nonostante che le varie check list ci ritornino sopra più volte- il settaggio ed il controllo di flap+slat. O meglio, lo capisco benissimo: inizi un task (il termine è più preciso della parola lavoro), lo interrompi per una qualche ragione, lo riprendi ma riparti da un punto successivo all'interruzione; oppure riparti anche da capo ma non riverifichi quanto già fatto e lo dai per acquisito (anche nei passi successivi, quando un controllo è ripetuto più volte) mentre avevi saltato "quello" step, e la frittata è fatta. Ma finché sbaglio io a lavorare una pratica può non succedere molto; con altri lavori sono crauti (= cavoli acidi). Se nel caso dell' AF447 avevano avuto qualche minuto di tempo per 1) identificare il problema 2) porvi rimedio -e non ci sono riusciti- qui hanno avuto pochissimi secondi.
 
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Mah, come fonti di documentazione sia Youtube che Wikipedia mi sembrano da non considerare .... soprattutto se c'è a disposizione il rapporto (tutto sommato, si riesce a cavarci abbastanza bene le gambe anche con una conoscenza dello spagnolo meno che elementare, basta un vocabolario a tiro magari anche on line).

[modo puntualizzazione ON]
I link che ho postato servivano a fare due esempi di incidenti analoghi, non certo a essere "fonte di documentazione". Se è per quello un articolo comparso su un quotidiano spagnolo PRIMA dell'uscita del rapporto ufficiale mi pare una fonte ancor meno attendibile sulla quale discutere.
[modo puntualizzazione OFF]

Resta un dubbio: un articolo parla di responsabilità dei meccanici per il mancato funzionamento delle superfici estensibili, l'altro di omissioni nella checklist e di conseguenza nel settaggio di slat e flaps. Non è una differenza da poco.

Saluti
 
Ultima modifica:
[modo puntualizzazione ON]
I link che ho postato servivano a fare due esempi di incidenti analoghi, non certo a essere "fonte di documentazione". Se è per quello un articolo comparso su un quotidiano spagnolo PRIMA dell'uscita del rapporto ufficiale mi pare una fonte ancor meno attendibile sulla quale discutere.
[modo puntualizzazione OFF]

Modo puntualizzazione ON
1) Stiamo in un thread. Se inizi un discorso diretto, stando alla grammatica, vuol dire che ti riferisci ai precedenti dello stesso discorso, cioè all'oggetto del thread.
2) Non ho citato, né tantomeno fatto riferimenti ad alcun articolo di giornale. Tiri fuori un riferimento ad un articolo di un quotidiano, uscito PRIMA del rapporto: visto che abbiamo il rapporto, tutte le altre chiacchere stanno a zero. Al più me lo rileggo per vedere quali bischerate hanno scritto.
Modo puntualizzazione OFF

Se leggi il rapporto, puoi trovarci la risposta al tuo dubbio. Ne vengono altri, cui non abbiamo risposte (come dicevo, perché hanno omesso di estendere flap/slat e perché non si sono accorti della mancata estensione).
 
Los afectados por el accidente de Spanair califican el informe de ofensivo y parcial

La Asociación de Afectados del Vuelo JK5022 consideran que el informe definitivo publicado por la Comisión de Investigación de Accidentes e Incidentes de Aviación Civil (CIAIAC) sobre el accidente del avión de Spanair de agosto de 2008 es «ofensivo, parcial e incompleto».

La presidenta de la asociación, Pilar Vera, señaló en rueda de prensa que el análisis de la CIAIAC no muestra ningún respeto hacia las 154 víctimas, ni hacia los 18 supervivientes o hacia las familias de los fallecidos, y sus "conclusiones", además, "nos han defraudado".

Para Vera, no se puede echar la culpa "únicamente" a un eslabón de la cadena de circunstancias que causaron el accidente aéreo "como se quiere hacer en el informe con los pilotos", porque fue una cadena de fallos.

La presidenta de la Asociación de Afectados se mostró muy dura con la CIAIAC y con el Ministerio de Fomento, porque se esperaba el resultado de una investigación en profundidad, «sobre todo después de los tres años que han tardado en hacerlo», y lo que publicaron el pasado viernes es una completa «chapuza».

Según Vera, una de las supervivientes del accidente del 20 de agosto de 2008, Fomento «ha fracasado» y desde luego «hemos perdido toda la confianza en esas autoridades porque no sólo han perdido una oportunidad de realizar una profunda investigación que ayude a mejorar la seguridad», sino que encima «echan la culpa al muerto».

El informe «tapa» deliberadamente, a juicio de la presidenta de los afectados, el resto de los fallos que causaron el accidente, acusa a los pilotos, "lo que es indignante", y se diluye a lo largo del informe con razonamientos sobre el mal funcionamiento del TOWS y del relé 2.5, sin entrar al fondo de la cuestión.

Pilar Vera anunció que han presentado una carta de queja a través del Registro del Ministerio de Fomento, mostrando su "repulsa" por el informe, dado que el ministro, José Blanco, no ha querido recibirles para exponerle sus quejas.

El decano del Colegio Oficial de Pilotos de la Aviación Comercial (COPAC), Luis Ignacio Lacasa, que asistió a la rueda de prensa, criticó también a Fomento, ministerio al que acusó de perder parte de su credibilidad con el informe y de comprometer la seguridad aérea española.

Para Lacasa, la CIAIAC ha pasado de puntillas por algunos aspectos que deberían haber sido analizados más en profundidad y por ello es «parcial», y añadió que los pilotos tenían muchas esperanzas en el informe y que éste les ha defraudado.

Ante la situación, desde el COPAC se ha solicitado una revisión independiente del informe por especialistas nacionales e internacionales, y cuando se tenga se va a llevar ante la Comisión de Fomento del Congreso.

Respecto a las declaraciones de la presidenta de la comisión de investigación, Rosa María Arnaldo, de que el avión podría haber remontado el vuelo, Lacasa indicó que el informe pericial apunta que era imposible, y además los pilotos no estaban entrenados para resolver esa situación, ni el avión preparado.

Tanto Vera como Lacasa dejaron en el aire la posibilidad de que existiese una posible connivencia entre la administración, los fabricantes y los operadores (compañías aéreas) para que el informe no entrase en detalles más profundos, y no aludiese, por ejemplo, a un fallo en el diseño del avión accidentado, un MD-82 de Boeing.

El avión de Spanair del vuelo JF5022, con matrícula EC-HFP, y destino a Gran Canaria, sufrió un accidente en el momento del despegue en el aeropuerto de Barajas el 20 de agosto de 2008, en el que murieron 154 personas, de ellas 148 pasajeros y seis tripulantes. Dieciocho personas lograron sobrevivir.

Y esas dieciocho son, según la presidenta de la asociación, dieciocho testigos que no van a poder callar.