Esce in Francia "La face cacheé d'AirFrance", libro-denuncia sulla safety del vettore

[FlyIce]

...
Per il Concorde, l'inchiesta a effettivamente messo in luce carenze AF ma nessuna che abbia influito in maniera decisiva sulla catena di eventi che ha portato all'incidente. E' per questo che non mi sento di metterlo sullo stesso piano di Toronto o di Narita dove le responsabilità sono ben chiare e di natura fondamentale.

Il Concorde aveva ancora a bordo dei bagagli del volo prima, il carrello era principale era montato male (hanno trovato alcuni pezzi in hangar) ed è decollato con il vento in coda.
Tutti e tre questi elementi hanno influito direttamente sulla catena degli eventi.

Ti basta o dobbiamo per forza pensare che sono stati comunque bravi ?
Così le lezioni non si imparano e gli incidenti si ripetono, come scrivono i signori che ho quotato sopra !!!

 

[TW 843]

Quoto tutto.
Ve l'avevo sempre dette queste cose, anche ben prima dell'incidente dell'AF447; potete fare una ricerca nel forum.

Perché non hai mandato il curriculum al BEA, o alla FAA, o ad altri enti di sicurezza? Sarebbe un jolly per loro avere affianco uno che sapeva già tutto.

 

[TW 843]

ed è decollato con il vento in coda.

Le piste erano girate così e decollavano tutti verso ovest quel giorno.
Lo ha per caso imposto Air France?

 

[FlyIce]

Le piste erano girate così e decollavano tutti verso ovest quel giorno.
Lo ha per caso imposto Air France?

No, ma il Concorde doveva chiedere le altre piste, era nel loro manuale operativo.

Perché non hai mandato il curriculum al BEA, o alla FAA, o ad altri enti di sicurezza? Sarebbe un jolly per loro avere affianco uno che sapeva già tutto.

La FAA non c'entra una mazza ...

Informati di più sull'argomento che mi sembri molto impreparato

 

[TW 843]

Informati di più sull'argomento che mi sembri molto impreparato

Io non ho nessuna difficoltà ad ammetterlo.
E' sempre bello imparare da esperti.

Che la FAA non c'entri niente con l'incidente, ci ero arrivato da solo.
Era solo un suggerimento per il tuo prossimo lavoro.

Buona giornata.

 

[Seaking]

Il Concorde aveva ancora a bordo dei bagagli del volo prima, il carrello era principale era montato male (hanno trovato alcuni pezzi in hangar) ed è decollato con il vento in coda.
Tutti e tre questi elementi hanno influito direttamente sulla catena degli eventi.

Ti basta o dobbiamo per forza pensare che sono stati comunque bravi ?
Così le lezioni non si imparano e gli incidenti si ripetono, come scrivono i signori che ho quotato sopra !!!

Mi hai fatto venire un po' di curiosità sull'incidente, che in effetti presenta anche delle accuse non di poco conto alla manutenzione AF ed agli standard di addestramento degli equipaggi del Concorde
Rileggendo il rapporto della BEA relativo all'incidente (http://www.bea.aero/docspa/2000/f-sc000725a/pdf/f-sc000725a.pdf), si parla di:

a pag 25, relativamente ai deflettori del carrello:

In 1995, these deflectors were the subject of an
optional Service Bulletin (SST 32-103 of 12/01/95
modified on 28/02/95) which proposed the insertion
of two cables in the leading edge in order to retain
pieces of the deflectors in case of failure. Air France
did not apply the aforementioned Service Bulletin.

Che dire? Probabilmente avrebbe evitato la disgrazia, ma purtroppo era una modifica considerata (a questo punto verrebbe da pensare "erroneamente") opzionale dal costruttore.
BA l'aveva comunque messa in atto, AF no.

Sempre sul tema carrello, l'unica anomalia di montaggio che ho trovato nel rapporto, a pag 84 e 170 (sotto riportata), è la mancanza di un distanziatore, non rimontato dopo il check subìto dall'aa/mm dal 17 al 21 Luglio.
Questa anomalia non è da intendersi concausa all’incidente, ma il rapporto usa l’episodio per dare una “mazzata” agli standard di manutenzione di AF

Concorde maintenance depends on a common A310/Concorde department whose
functioning is comparable to that of the other departments in the Air France Maintenance
structure. The technicians possess dual qualifications that allow them to work on both
types of aircraft. This structure nevertheless committed a grave error by omitting the bogie
spacer. The fact that this oversight did not contribute to the accident does not in any way
diminish its seriousness.
The operation was highly unusual. There was no work sheet, which meant the AMM had
to be used directly. This did not simplify the technicians’ work. In addition, they did not find
the extractors available in the store since the Air France reference was different from the
one in the AMM and they concluded, in the absence of any previous experience, that the
bogie replacement could be carried out without the special tools. This change of bogie on
a Concorde was, however, a first for the airline and should have led them to following the
F-BTSC - 25 july 2000 - 171 -
procedures even more rigorously and consulting the documentation scrupulously.
Respecting the re-assembly procedure, in particular, would have led to identifying the
error committed during disassembly. In aviation, maintenance is a critical element for
safety and it is indispensable in case of doubt to complete all the necessary checks,
however urgent the operation may be.
In the course of an exceptional event, identifying a serious malfunction with no causal link
to the event with which it is associated may lead to a fear that this type of organisational
problem is not in itself exceptional. It therefore appears necessary to ensure that the
improvisation and lack of method that characterised this operation does not reflect an
overall weakness in the organisation of the Concorde fleet’s maintenance.

a pag 159, relativamente a vento in pista al momento del decollo e peso dell'aa/mm:

At 14 h 40 min 01 s, the Concorde was cleared to line up whilst the crew were finishing
the “taxi” check list. At the request of the Captain, the FE indicated that eight hundred
kilograms of fuel had been consumed, which in fact corresponds to the expected
consumption by the engines since startup. Based on the final load sheet handed over by
the aircraft manager and knowing that the aircraft took off two minutes later, which
corresponds to an additional estimated consumption of two hundred kilograms, it can be
deduced that, for the crew, the aircraft weight at which the takeoff was commenced was
185,880 kg, for a MTOW of 185,070 kg. The investigation confirmed these figures and
showed that this excess weight had no significant effect on the takeoff and acceleration
distances. The “pre-takeoff” check list started at 14 h 40 min 37 and finished about forty
seconds later.
At 14 h 41 min 55 s, the FE announced that the CG was 54%. The transfer of fuel was
complete.
At 14 h 42 min 17 s, the Concorde was cleared to line up and take off. The controller
announced a wind of 090°/8 kt. This announcement did not result in any comment on the
part of the crew, even though, with those wind conditions, the takeoff weight should be
reduced to 180,300 kg because of the “tyre” speed limit. In reality, the wind was practically
zero, as is shown by the Météo France readings and analysis of the track.

Sempre relativamente all'extra peso al decollo, a pag 174, nelle conclusioni:

• Repeating the calculations for the flight preparation showed that the estimated
weight of the aircraft on departure was in accordance with operational limits.
• Taking into account the fuel not consumed during taxiing, the aircraft’s takeoff
weight in fact exceeded the maximum weight by about one ton. Any effect on
takeoff performance from this excess weight was negligible.

Insomma leggendo qui, sembra che né l'extra weight di 1 tonnellata, né il vento al decollo possano aver influito in modo significativo.

Questo considerazione, invece (pag. 166), mi sembra molto molto importante (poiché mette in gioco il training che AF faceva fare agli equipaggi del Concorde):

They were therefore particularly
conscious of the vital importance of speed on Concorde, in particular of Vzrc. They were
not, however, prepared for a highly unlikely double engine failure on the takeoff run, which
is not taken into account in the certification of the aircraft nor, consequently, covered
during type rating and crew training. As a result, they had no points of reference to identify
it and consequently no pre-established solution to face it, apart from dealing with the
failure of one engine.

e ancora (sempre molto interessante), sempre a pag. 166:

The accumulation of all of these sensory inputs in such a short space of time led the crew
into a totally unknown highly dynamic situation, with no pre-established solution to face it
in a phase of flight where, having passed V1, they were mentally prepared for rotation. In
this exceptional and unknown environment, the decision to take off as soon as possible
appears to have become compelling. The rate of the rotation also appears to confirm that
the pilot was conscious of taking off at a speed below VR.

In ultimo, tra le raccomandazioni dell’indagine, ci fu anche quella di porre sotto Audit sia la Manutenzione di AF che quella di CO (il cui aereo lasciò la famigerata striscia di metallo sulla pista, che poi causò l’incidente)

the DGAC undertake an audit of Concorde operational and maintenance
conditions within Air France.

the FAA carry out an audit of Continental Airlines maintenance both in the
United States and at its foreign sub-contractors.

e la rivisitazione delle procedure di emergenza del Concorde

Air France ensure that the emergency procedures in the section on
Concorde utilisation in its Operations Manual be coherent with the Flight
Manual.

 

[FlyIce]

...
al decollo, a pag 174, nelle conclusioni:

• Repeating the calculations for the flight preparation showed that the estimated
weight of the aircraft on departure was in accordance with operational limits.
• Taking into account the fuel not consumed during taxiing, the aircraft’s takeoff
weight in fact exceeded the maximum weight by about one ton. Any effect on
takeoff performance from this excess weight was negligible.

Insomma leggendo qui, sembra che né l'extra weight di 1 tonnellata, né il vento al decollo possano aver influito in modo significativo.
...

L'extra tonnellata era magari poco influente in decollo ma dopo, con due motori in meno, ha avuto il suo peso, purtroppo.

 

[LIRA_LFLS]

Il Concorde aveva ancora a bordo dei bagagli del volo prima, il carrello era principale era montato male (hanno trovato alcuni pezzi in hangar) ed è decollato con il vento in coda.
Tutti e tre questi elementi hanno influito direttamente sulla catena degli eventi.

Ti basta o dobbiamo per forza pensare che sono stati comunque bravi ?
Così le lezioni non si imparano e gli incidenti si ripetono, come scrivono i signori che ho quotato sopra !!!

Mai detto che siano tutti bravi e sono il primo a dire che in AF devono rivedere la cultura della sicurezza volo perché i dati statistici, anche se non catastrofici, mostrano un peggioramento. Ma per il Concorde se non avessero avuto bagagli del volo prima, se il carrello fosse stato montato bene e se fossero partiti da un altra pista, passando sopra alla barra metallica tutto sarebbe successo lo stesso. Per questo non vedo legame diretto come negli altri casi che ho menzionato e che mi sembrano piu' gravi, non per le conseguenze, ma per l'attitudine che lasciano intavvedere.

 

[Seaking]

L'extra tonnellata era magari poco influente in decollo ma dopo, con due motori in meno, ha avuto il suo peso, purtroppo.

Indubbiamente.
A me ciò che lascia più perplesso nella lettura dell'indagine è:

- Il Service Bulletin opzionale e non obbligatorio per la modifica ai deflettori del carrello principale e qui la colpa, a posteriori, è del costruttore in primis (come dimostrato poi dai fatti, era una modifca fondamentale per ovviare ad un punto debole dell'aereo) e di AF in seconda battuta (potendo scegliere se farla o non farla, non l'ha fatta).
- il fatto che l'equipaggio di condotta, come chiaramente citato nell'inchiesta, non avesse gli strumenti procedurali né l'addestramento specifico per fronteggiare quella emergenza

Questi due elementi fanno emergere, a mio modo di vedere, il fatto che il problema sia stato non solo tecnico ma anche "culturale".

 

[FlyIce]

...
Questi due elementi fanno emergere, a mio modo di vedere, il fatto che il problema sia stato non solo tecnico ma anche "culturale".

Sì, su questo siamo assolutamente d'accordo e non sono neanche gli unici due elementi che mostrano ciò.

 

[malpensante]

Che dire? Probabilmente avrebbe evitato la disgrazia, ma purtroppo era una modifica considerata (a questo punto verrebbe da pensare "erroneamente") opzionale dal costruttore.
BA l'aveva comunque messa in atto, AF no.

Certo, con lo sterminato numero di clienti del Concorde il costruttore non ha potuto insistere, nemmeno fare due chiacchiere a quattr' occhi con ciascuno per convincerlo.

 

[Seaking]

Certo, con lo sterminato numero di clienti del Concorde il costruttore non ha potuto insistere, nemmeno fare due chiacchiere a quattr' occhi con ciascuno per convincerlo.

Tra l'altro mi immagino che anche tra AF e BA ci fossero stretti legami a livello di DoV, Training e Manutenzione del Concorde...

 

[Seaking]

Per chi capisce davvero bene il francese, ecco l'intervista al giornalista autore del libro.

http://www.youtube.com/watch?v=8lkD5-cUgz0

Al minuto 1.55 parla di un volo AF partito il 21 Novembre da JFK per CDG su A380, denunciando che su quel volo erano presenti solo 2 piloti invece che 3... affermazione che non depone a favore del libro e del suo autore...

 

[Seaking]

Qualche elemento in più sull'episodio del 380 da JFK citato nel libro

_________________________

Fonte: http://www.liberation.fr/economie/0101636334-la-securite-en-question

«Aéroport JFK de New York, le 28 novembre 2009. Le nouvel A380 d’Air France s’apprête à repartir sur Paris quand un problème technique le contraint à rejoindre le parking. L’A380 a exceptionnellement à son bord quatre commandants. Deux sont d’Air France. Les deux autres ne piloteront pas : l’un appartient à l’organisme de contrôle en vol (OCV), le second représente Airbus. Après trois heures quarante-cinq de réparation, l’équipage arrive en butée horaire. En effet, au-delà de neuf heures trente de service, la législation de la compagnie impose la présence d’un troisième membre d’équipage.
L’A380 repart avec l’accord du centre de contrôle des opérations d’Air France. Un vol New York-Paris est donc opéré à deux membres d’équipage alors que la réglementation interne en impose trois, le représentant de l’OCV et le cadre d’Airbus n’étant en rien habilités à voler sur Air France. S’il y avait eu un incident ou, plus grave, un accident, Air France n’aurait été dès lors pas été couverte par les compagnies d’assurance. A l’issue de cet incident, le chef de division n’a pris aucune sanction et l’officier de sécurité des vols n’a rien fait.»

_____________________________

In sintesi l'episodio citato nel libro parla di un guasto tecnico che manda fuori orario i due piloti (oltre le 9 ore e 30 di servizio), orario al di là del quale le regole di compagnia impongono un terzo pilota.
L'aereo invece riparte con i due piloti, previo OK del loro OCC.
Altri due piloti erano a bordo, ma non erano di AF ed erano lì in veste di osservatori.
La tesi dell'autore è che, al di là del fatto di aver infranto il regolamento, in caso di incidente l'assicurazione avrebbe potuto rifiutare il risarcimento dei danni e conclude che il capo della divisione operazioni non ha preso alcun provvedimento disciplinare dopo l'accaduto.

Ora io non sono un esperto di regole di utilizzo del crew, qualcuno più informato può dire se questo teorema accusatorio regge?

 

[Old Crow]

Qualche elemento in più sull'episodio del 380 da JFK citato nel libro

_________________________

Fonte: http://www.liberation.fr/economie/0101636334-la-securite-en-question

«Aéroport JFK de New York, le 28 novembre 2009. Le nouvel A380 d’Air France s’apprête à repartir sur Paris quand un problème technique le contraint à rejoindre le parking. L’A380 a exceptionnellement à son bord quatre commandants. Deux sont d’Air France. Les deux autres ne piloteront pas : l’un appartient à l’organisme de contrôle en vol (OCV), le second représente Airbus. Après trois heures quarante-cinq de réparation, l’équipage arrive en butée horaire. En effet, au-delà de neuf heures trente de service, la législation de la compagnie impose la présence d’un troisième membre d’équipage.
L’A380 repart avec l’accord du centre de contrôle des opérations d’Air France. Un vol New York-Paris est donc opéré à deux membres d’équipage alors que la réglementation interne en impose trois, le représentant de l’OCV et le cadre d’Airbus n’étant en rien habilités à voler sur Air France. S’il y avait eu un incident ou, plus grave, un accident, Air France n’aurait été dès lors pas été couverte par les compagnies d’assurance. A l’issue de cet incident, le chef de division n’a pris aucune sanction et l’officier de sécurité des vols n’a rien fait.»

_____________________________

In sintesi l'episodio citato nel libro parla di un guasto tecnico che manda fuori orario i due piloti (oltre le 9 ore e 30 di servizio), orario al di là del quale le regole di compagnia impongono un terzo pilota.
L'aereo invece riparte con i due piloti, previo OK del loro OCC.
Altri due piloti erano a bordo, ma non erano di AF ed erano lì in veste di osservatori.
La tesi dell'autore è che, al di là del fatto di aver infranto il regolamento, in caso di incidente l'assicurazione avrebbe potuto rifiutare il risarcimento dei danni e conclude che il capo della divisione operazioni non ha preso alcun provvedimento disciplinare dopo l'accaduto.

Ora io non sono un esperto di regole di utilizzo del crew, qualcuno più informato può dire se questo teorema accusatorio regge?

Seaking...conoscendo come va il mondo , perche' il capo della divisione avrebbe dovuto prendere provvedimenti ? Sara' stato ben contento ,anzi in molti casi (non parlo di AF) "consigliano " caldamente questo tipo di soluzioni.

Old Crow

 

[Seaking]

Seaking...conoscendo come va il mondo , perche' il capo della divisione avrebbe dovuto prendere provvedimenti ? Sara' stato ben contento ,anzi in molti casi (non parlo di AF) "consigliano " caldamente questo tipo di soluzioni.

Old Crow

Infatti ho scritto "la tesi dell'autore", non la mia..!!!
Che mi dici del limite orario a cui il giornalista fa riferimento? Secondo te erano davvero fuori legge?

 

[LIRA_LFLS]

Sul tema Concorde.
Oggi si é tenuta l'udienza del processo con le requisitorie dell'accusa. La procura ha chiesto 175000 euro di multa e la condanna a 18 mesi con la condizionale per i due responsabili della manutenzione di Continental e la condanna di Perrier, responsabile del programma Concorde dal 78 al 94, a due anni con la condizionale. Le parti civili chiedono circa 16 milioni di danni a Continental (tra queste AF). Proscioglimento per tutti gli altri. In caso di condanna Continental rischia anche di vedersi presentare un conto di piu' di cento milioni da parte delle assicurazioni.
In una mossa connessa Continental ha sporto denuncia contro AF per intralcio alla giustizia per non aver comunicato dei documenti alla corte.

 

[SkyTeamFan]

Ma se veramente ci fossero tutti questi problemi "evidenziati", con tutti i voli che opera Air France ogni giorno, secondo me gli incidenti sarebbero stati molti di più ad oggi...

Poi, per quanto riguarda il titolo del thread, un piccolo commento: nascosta si scrive "cachée", non "cacheé".

 

[LIMJ_APP]

Le piste erano girate così e decollavano tutti verso ovest quel giorno.
Lo ha per caso imposto Air France?

Non tutti gli aerei hanno le stesse specifiche. Con un Concorde in sovraccarico di una tonnellata e passa quei 9 nodi in coda erano troppi e bisognava cambiare pista o consumare un po' di kero a terra (questo lo impone il manuale di volo). Vero anche che mancava il distanziatore dal carrello che ha visto l'esplosione del pneumatico: secondo la BEA non ha causato l'incidente, ma resta il fatto che mancava un pezzo e che AF ha sostenuto che "non serviva". Mi permetto di suggerire un articolo, proprio su quell'incidente, che ho scritto per Volare e che è stato pubblicato a marzo.

 

[Seaking]

Non tutti gli aerei hanno le stesse specifiche. Con un Concorde in sovraccarico di una tonnellata e passa quei 9 nodi in coda erano troppi e bisognava cambiare pista o consumare un po' di kero a terra (questo lo impone il manuale di volo). Vero anche che mancava il distanziatore dal carrello che ha visto l'esplosione del pneumatico: secondo la BEA non ha causato l'incidente, ma resta il fatto che mancava un pezzo e che AF ha sostenuto che "non serviva". Mi permetto di suggerire un articolo, proprio su quell'incidente, che ho scritto per Volare e che è stato pubblicato a marzo.

L'inchiesta pero' chiarisce che ne' l'extra peso ne' il vento siano stati determinanti per l'incidente.