Disastro di Tenerife
- Autore Discussione Paolo92
- Data d'inizio
tutta colpa del comandante KLM...il copilota aveva capito bene l'istruzione ma non ha avuto il coraggio di contraddirlo visto che il comandante era già molto nervoso per il ritardo
Bhe dare tutta la colpa al comandante della KLM mi sembra esagerato..Quelli della torre di controllo dormivano??
Ultima modifica da un moderatore:
mi ricordo che fosse uno dei comandanti di maggiore anzianità ed esperienza in KLM
Vabbé che sei junior, ma al corso di CRM mi sa che sei stato poco attento.
Questo è il caso forse più studiato e conosciuto in CRM.
A partire da questo incidente si sono tratte parecchie considerazioni a tutti i livelli, dalla comunicazione, alla fraseologia (è a partire da questo incidente che si parla di "take off" solo quando si è allineati in pista per il decollo e non prima), assertività, situation awareness etc.
Praticamente ad ogni step si è identificato almeno un fattore che, se fosse stato eliminato, avrebbe fermato la catena degli eventi che ha portato all'incidente.
All'inteno del CRM il concetto di "colpa" non esiste, è un concetto che rimane nell'ambito legale. Nell'ambito dell'aviazione è più o meno dal 1979 che si è adottata una cultura differente, quella del "no blame, no shame" che fa ricercare non un colpevole, ma delle soluzioni. CIoé, ponendo come premessa che gli esseri umani commettono errori data la loro natura non infallibile, invece di pretendere che l'uomo sia quello che non può essere (infallibile), bisogna costruire intorno a lui un "sistema tollerante all'errore", con procedure di controllo e verifica ad ogni step.
Nello studio degli incidenti oggi si cerca di identificare tutte le componenti che hanno portato a quel risultato. Il fatto di voler attribuire la "colpa" a qualcuno è un comportamento molto "primitivo", che non serve in realtà per capire tutta la catena degli eventi e come fare per interromperla perché non ci si trovi di nuovo in quelle condizioni accidentogene.
Volendo essere pignoli e analizzando la frase di junior, il fatto che fosse "tutta colpa del Comandante" è piuttosto opinabile per varie ragioni, una delle quali junior stesso aggiunge subito dopo contraddicendosi in termini. Se il copilota aveva capito (così come il FE d'altronde) perché non ha parlato, come avrebbe dovuto? E l'aereo Pan Am che si era perso? E i controllori che etc etc?
Molto, molto meno semplice di quello che si sarebbe portati (essendo digiuni in materia), a credere.
Eventuali ulteriori commenti OT non saranno più tollerati e saranno severamente sanzionati.
aggiano x l'Amministrazione
aggiano x l'Amministrazione
A quel tempo Los Rodeos non era dotato di radar di terra, in più c'era una fittissima nebbia.
Le comunicazioni tra torre-KLM-PAN AM si erano sovrapposte.
Comunque la maggior parte della colpa va a Jacob Van Zanten. Era nervosi dato che rischiava di passare i limiti di ore di volo giornalieri, rischiando la ritira delle licenze.
Il suo è un comportamento che nessun comandante deve avere.
le con-cause del disastro sono molteplici.
dal sovraffolamento dell'aeroporto dovuto a molti dirottamenti alla carenza di infrastrutture,dalla mancanza di personale in torre alla situazione meteo presente sull'aeroporto,dalle ragioni operative dei comandanti degli aeromobili alla mancanza di una fraseologia standard nelle comunicazioni TBT.
purtroppo ognuno ha avuto di questi fattori ha avuto un ruolo importante nella tragedia e senza andare a cercare le colpe(blame culture) si è lavorato molto sulle cause e su cosa fare per far sì che incidenti del genere non si ripetano più(just culture)
una delle conseguenze/rimedi più importanti derivati da questo incidente è stato un radicale e significativo cambiamento nella fraseologia standard.
dal sovraffolamento dell'aeroporto dovuto a molti dirottamenti alla carenza di infrastrutture,dalla mancanza di personale in torre alla situazione meteo presente sull'aeroporto,dalle ragioni operative dei comandanti degli aeromobili alla mancanza di una fraseologia standard nelle comunicazioni TBT.
purtroppo ognuno ha avuto di questi fattori ha avuto un ruolo importante nella tragedia e senza andare a cercare le colpe(blame culture) si è lavorato molto sulle cause e su cosa fare per far sì che incidenti del genere non si ripetano più(just culture)
una delle conseguenze/rimedi più importanti derivati da questo incidente è stato un radicale e significativo cambiamento nella fraseologia standard.
Come si sarebbe potuta risolvere la situazione in caso di limite ore? avrebbero dovuto mandare un nuovo crew da AMS?
Il comandante si chiamava Van Zanten, era il volto immagine delle riviste di bordo della compagnia all'epoca, e fu il primo ad essere chiamato per scrivere un articolo sull'accaduto, per poi scoprire che era rimasto vittima dell'incidente.
Lo avevo letto, se non vado errato, su Wikipedia, nei link all'articolo in inglese.
Qui trovate le pagine dove appare (in fondo alla pagina)
http://www.pprune.org/rumours-news/269713-tenerife-march-27th-1977-a.html
Su Youtube ho visto c'e' una ricostruzione filmata dell'accaduto (purtroppo non riesco a linkarla perchè al lavoro YouTube è bannato) guardatela che è impressionante
Ed è successo a terra, come il più grave incidente della nostra recente aviazione italiana (Linate).
Complimenti: chiaro ed esauriente!
Grazie!
Bella e corretta spiegazione!
Ora bisogna fare tutti gli sforzi possibili affinché questi concetti vengano assimilati anche a livello giuridico, altrimenti avremo sempre un gap, e chi sa non parla.
Beh, non mi pare di aver sentito "KLM, RWY 30 CLEARED FOR TAKE-OFF" da parte della TWR..... e il read-back da parte del pilota.....
Come già detto, da allora la fraseologia e la comunicazione sono state migliorate per renderle più precise. Per esempio, ora non potrebbe più succedere che una frase come "we are now at take off" sia interpretata dai piloti come "stiamo per decollare" e dalla Torre come "siamo in posizione sulla pista". Oggi "take off" viene usato solo da quando si chiede la clearance per il decollo a quando la si riceve. All'epoca si poteva usare anche per dire "sto andando verso il punto di decollo" o simili. Ora, proprio per evitare malintesi come quello di Tenerife, si parla di decollo solo per decollare.
Ci sono stati una serie di malintesi sfortunatissimi, dovuti senza dubbio alla fretta, alla stanchezza, alla nebbia, alla partita alla radio che probabilmente stavano ascoltando in Torre, etc.
Arrivando all'ultimo atto, ci si accorge che la situazione è tale che per allineare tutti gli eventi che hanno protato alla tragedia sono bastate poche imprecisioni, disattenzioni e decisioni opinabili (tipo quella di usare una pista sia per il decollo che per il rullaggio, con quelle condizioni meteo e senza radar di terra, con le centerline lights inoperative per cui era impossibile determinare la visibilità per i piloti etc). Leggendo la trascrizione degli scambi tra gli attori di questo incidente diventa più chiaro quello che è successo, e anche se la responsabilità del decollo alla fine risulta del Capt KLM, si capisce che ognuno di coloro che erano coinvolti avrebbe potuto fare qualcosa per interrompere la catena degli eventi.
Inoltre, il Capt. KLM non è stato l'unico a non usare fraseologia standard, neanche la Torre lo ha fatto.
Il F/O KLM aveva chiesto alla Torre la clearance ATC e la clearance for T/O insieme ("we are ready for T/O and waiting the ATC clearance"). Quando la Torre gli dà la clearance dicendo "(...) you are now cleared to the Papa beacon (...)", i piloti KLM credono di avere tutte e due le clearance. Il F/O fa allora il read back della clearance aggiungendo "we are now at T/O" Purtroppo, a questo punto c'è una delle sfortunatissime coincidenze che porterà verso la catastrofe: mentre la Torre risponde, una parte della risposta viene coperta (si sente solo un suono distorto) da una comunicazione del Pan Am sulla stessa frequenza che avverte che erano ancora sulla pista (avevano mancato un'uscita senza accorgersene a causea della nebbia, per cui stavano ancora occupando la pista). Quello che i KLM sentono, invece di "OK...stand by for T/O...I will call you" è "OK", il resto del messaggio risultando solo in un rumore. Inoltre, la torre non richiede conferma dell'istruzione di "Stand by for T/O", a voler essere pignoli). Purtroppo, il messaggio tra il Pan Am e la Torre arrivò troppo in ritardo per KLM, che a quel punto erano già in corsa di decollo.
Ci sono stati una serie di malintesi sfortunatissimi, dovuti senza dubbio alla fretta, alla stanchezza, alla nebbia, alla partita alla radio che probabilmente stavano ascoltando in Torre, etc.
Arrivando all'ultimo atto, ci si accorge che la situazione è tale che per allineare tutti gli eventi che hanno protato alla tragedia sono bastate poche imprecisioni, disattenzioni e decisioni opinabili (tipo quella di usare una pista sia per il decollo che per il rullaggio, con quelle condizioni meteo e senza radar di terra, con le centerline lights inoperative per cui era impossibile determinare la visibilità per i piloti etc). Leggendo la trascrizione degli scambi tra gli attori di questo incidente diventa più chiaro quello che è successo, e anche se la responsabilità del decollo alla fine risulta del Capt KLM, si capisce che ognuno di coloro che erano coinvolti avrebbe potuto fare qualcosa per interrompere la catena degli eventi.
Inoltre, il Capt. KLM non è stato l'unico a non usare fraseologia standard, neanche la Torre lo ha fatto.
Il F/O KLM aveva chiesto alla Torre la clearance ATC e la clearance for T/O insieme ("we are ready for T/O and waiting the ATC clearance"). Quando la Torre gli dà la clearance dicendo "(...) you are now cleared to the Papa beacon (...)", i piloti KLM credono di avere tutte e due le clearance. Il F/O fa allora il read back della clearance aggiungendo "we are now at T/O" Purtroppo, a questo punto c'è una delle sfortunatissime coincidenze che porterà verso la catastrofe: mentre la Torre risponde, una parte della risposta viene coperta (si sente solo un suono distorto) da una comunicazione del Pan Am sulla stessa frequenza che avverte che erano ancora sulla pista (avevano mancato un'uscita senza accorgersene a causea della nebbia, per cui stavano ancora occupando la pista). Quello che i KLM sentono, invece di "OK...stand by for T/O...I will call you" è "OK", il resto del messaggio risultando solo in un rumore. Inoltre, la torre non richiede conferma dell'istruzione di "Stand by for T/O", a voler essere pignoli). Purtroppo, il messaggio tra il Pan Am e la Torre arrivò troppo in ritardo per KLM, che a quel punto erano già in corsa di decollo.
Approfitto per chiedere: a volte su youtube mi vedo qualche filmatino dove si sentono le voci dello ATC, e non si capisce praticamente niente. Ho sempre voluto credere che ciò sia dovuto alla scarsa fedeltà delle registrazioni.
Domando: le comunicazioni radio sono abbastanza chiare dal vivo, oppure bisogna essere madrelingua inglese con slang in tutte le salse ? oppure si usa soltanto la fraseologia standard, così basta ascoltare un pezzetto di frase e si capisce tutto il resto ?
grazie
Domando: le comunicazioni radio sono abbastanza chiare dal vivo, oppure bisogna essere madrelingua inglese con slang in tutte le salse ? oppure si usa soltanto la fraseologia standard, così basta ascoltare un pezzetto di frase e si capisce tutto il resto ?
grazie