Pericoloso incidente al decollo per QR a MIA, e altre accuse
- Autore Discussione Dancrane
- Data d'inizio
Noi usiamo un altro callout in questi casi, che ritengo più idoneo (ma l'importante è seguire le istruzioni date dalla tua compagnia)
Comunque ho avuto modo si chiedere ad un pilota di A350 di QR e mi ha confermato che in questo modello il sistema ROP è attivo anche in decollo, quindi l'aereo ha avvisato che la pista era troppo corta, a quanto pare per un problema di database
L'aborto però, non è stato automatico
Leggevo, oggi, su Facebook, questo post del blog The Inner Art of Airmanship.
Il sunto della storia e' che i 4 piloti del volo QR sono stati licenziati, con questa frase di accompagnamento: “At Qatar Airways we will not accept any kind of lapses by pilots because they have hundreds of passengers whom they risked.”, pronunciata dal solito Al Baker (che, all'indomani dell'incidente, aveva invece minimizzato tutto dicendo "Such kind of incidents happen quite often, either it is a tail strike on the runway or it is contact with the landing lights.")
Tutto bene, quindi?
Mica tanto. Perche' l'AAIB del Qatar ha pubblicato un preliminary report, da cui emergono alcuni dettagli di human factors che hanno fatto si che l'incidente avesse luogo: informazioni lette in modo errato, mancanza di comunicazione in cockpit tra i piloti, spacial awareness ridotta, fraintendimenti con la torre e con altri aerei a Miami, e altri piccoli problemi che, ridicoli da soli, hanno contribuito a creare una situazione che e' stata un 'near miss'. Onestamente, una situazione abbastanza tipica simile a tanti altri casi che ascolta chiunque vada a fare il corso di aggiornamento su Airmanship. Come dice benissimo l'autore del report,
Quello che succede in questi casi e' che si analizza, nei dettagli, tutta la serie di concause che hanno fatto si che succedesse questo, e solo se c'e' colpevole negligenza si va a licenziare. Nel mio piccolo, avendo letto il report (e avendone capito fino ad un certo punto, usando anche vari commentari), mi sembra che di colpevole negligenza non ce ne sia molta. QR, invece, ha deciso di trombare tutti i quattro, e via. Niente spiegazioni su cosa - if anything - e' stato fatto per evitare un ripetersi del problema in futuro: rivedranno le loro electronic flight bags? Non si sa. Rivedranno le procedure in cabina per comunicare i dettagli di argomenti come l'intersezione della pista da usare? Boh. Quello che si sa, solo, e' che i quattro sono a spasso.
“At Qatar Airways we will not accept any kind of lapses by pilots". Quanto alle condizioni - ambientali, dei sistemi, di comunicazione - che li hanno messi in quella situazione, nulla e' dato sapere. Un atteggiamento del genere, in una compagnia aerea (ma anche in qualsiasi ambiente in cui c'e' il rischio di farsi male, ho sentito lo stesso messaggio da gente che lavora in piattaforme petrolifere o in societa' di costruzioni), e' masochistico. Il messaggio, in QR, e': se sbagli, sei fuori. E poco importa se lo sbaglio e' dovuto a qualsiasi cosa - colpa oggettiva, sistemi, human factors, situazioni al di la' del tuo controllo - tu sei fuori. L'ho sentito dire da ingegneri, lo vediamo ora coi piloti. Chi sbaglia e' fuori. Il che vuol dire che, invece di fare rapporto, invece di chiedere, invece di fare domande quando non si sa, chi sbaglia starà zitto.
Puo' sembrare una cosa da poco, ma due anni fa due ingegneri di BA, sotto pressione, non chiusero i cowling di un A319 e firmarono l'aereo, perché erano indietro col lavoro, avevano avuto mille interruzioni durante il lavoro, era una mattinata incasinata, c'era un sacco di rumore in hangar, e erano sotto pressione. Non si ricordavano esattamente del lavoro, e credevano di aver chiuso tutto. I piloti pensarono che tutto era a posto, e non guardarono se i latches erano in posizione o meno. Morale, dopo il decollo uno dei due motori s'incendio', e l'altro divenne praticamente inutilizzabile. 150 persone rischiarono la pelle. La cultura del silenzio fa questi effetti.
Il sunto della storia e' che i 4 piloti del volo QR sono stati licenziati, con questa frase di accompagnamento: “At Qatar Airways we will not accept any kind of lapses by pilots because they have hundreds of passengers whom they risked.”, pronunciata dal solito Al Baker (che, all'indomani dell'incidente, aveva invece minimizzato tutto dicendo "Such kind of incidents happen quite often, either it is a tail strike on the runway or it is contact with the landing lights.")
Tutto bene, quindi?
Mica tanto. Perche' l'AAIB del Qatar ha pubblicato un preliminary report, da cui emergono alcuni dettagli di human factors che hanno fatto si che l'incidente avesse luogo: informazioni lette in modo errato, mancanza di comunicazione in cockpit tra i piloti, spacial awareness ridotta, fraintendimenti con la torre e con altri aerei a Miami, e altri piccoli problemi che, ridicoli da soli, hanno contribuito a creare una situazione che e' stata un 'near miss'. Onestamente, una situazione abbastanza tipica simile a tanti altri casi che ascolta chiunque vada a fare il corso di aggiornamento su Airmanship. Come dice benissimo l'autore del report,
Quello che succede in questi casi e' che si analizza, nei dettagli, tutta la serie di concause che hanno fatto si che succedesse questo, e solo se c'e' colpevole negligenza si va a licenziare. Nel mio piccolo, avendo letto il report (e avendone capito fino ad un certo punto, usando anche vari commentari), mi sembra che di colpevole negligenza non ce ne sia molta. QR, invece, ha deciso di trombare tutti i quattro, e via. Niente spiegazioni su cosa - if anything - e' stato fatto per evitare un ripetersi del problema in futuro: rivedranno le loro electronic flight bags? Non si sa. Rivedranno le procedure in cabina per comunicare i dettagli di argomenti come l'intersezione della pista da usare? Boh. Quello che si sa, solo, e' che i quattro sono a spasso.
“At Qatar Airways we will not accept any kind of lapses by pilots". Quanto alle condizioni - ambientali, dei sistemi, di comunicazione - che li hanno messi in quella situazione, nulla e' dato sapere. Un atteggiamento del genere, in una compagnia aerea (ma anche in qualsiasi ambiente in cui c'e' il rischio di farsi male, ho sentito lo stesso messaggio da gente che lavora in piattaforme petrolifere o in societa' di costruzioni), e' masochistico. Il messaggio, in QR, e': se sbagli, sei fuori. E poco importa se lo sbaglio e' dovuto a qualsiasi cosa - colpa oggettiva, sistemi, human factors, situazioni al di la' del tuo controllo - tu sei fuori. L'ho sentito dire da ingegneri, lo vediamo ora coi piloti. Chi sbaglia e' fuori. Il che vuol dire che, invece di fare rapporto, invece di chiedere, invece di fare domande quando non si sa, chi sbaglia starà zitto.
Puo' sembrare una cosa da poco, ma due anni fa due ingegneri di BA, sotto pressione, non chiusero i cowling di un A319 e firmarono l'aereo, perché erano indietro col lavoro, avevano avuto mille interruzioni durante il lavoro, era una mattinata incasinata, c'era un sacco di rumore in hangar, e erano sotto pressione. Non si ricordavano esattamente del lavoro, e credevano di aver chiuso tutto. I piloti pensarono che tutto era a posto, e non guardarono se i latches erano in posizione o meno. Morale, dopo il decollo uno dei due motori s'incendio', e l'altro divenne praticamente inutilizzabile. 150 persone rischiarono la pelle. La cultura del silenzio fa questi effetti.
Ultima modifica:
Io non voglio spargere paure non necessarie, solo sottolineare che l'aviazione civile non e' solo chi ha la business piu' figa, o la livrea piu' bella, o i prezzi piu' stracciati. Viviamo in un'epoca in cui, per fortuna, il trasporto aereo e' estremamente sicuro e affidabile, ma questo e' grazie alla mentalita' giusta, alla politica del continuous improvement, e alla costante analisi degli errori pregressi allo scopo di evitare di ripeterli. Su tutti i forum di aviazione tutti pestano i pugni e gridano al tradimento ogniqualvolta una compagnia mette il 3-4-3, o toglie le posate in metallo, o cambia la marca di champagne, ma non ce n'e' uno, o quasi, che si sofferma a parlare di safety. Ed e' un male. Sarebbe meglio, invece, premiare quelle compagnie che si adoperano per imparare dai propri errori e evitarli in futuro, e punire quelle che non lo fanno, invece di scegliere chi c'ha la business piu' bella. Il mio e' un pio desiderio, ovviamente...
Cominciare a parlare di safety (non so come ed in che termini, da estraneo al settore) non sarebbe certamente un male. Discutiamone in separata sede e vediamo in che modo poterlo fare, sarebbe cosa interessante per tutti.
Re: Pericoloso incidente a 773QR in decollo a MIA
Giusto per cronaca, a questo link: https://www.youtube.com/watch?v=BfdVPzybVvM si trovano le comunicazioni tra piloti e ATC di questo evento.
Re: Pericoloso incidente a 773QR in decollo a MIA
Negativo, ti stai confondendo con l'A350 a New York che non si è fatto niente.
Qui si parla del B777 a Miami che ha volato across the pond con uno squarcio di 40cm sulla fusoliera.
Negativo, ti stai confondendo con l'A350 a New York che non si è fatto niente.
Qui si parla del B777 a Miami che ha volato across the pond con uno squarcio di 40cm sulla fusoliera.
Ho quotato apposta la parte dove aless parlava del 350 al JFK
Mannaggia... c'è sempre troppo da leggere e per far prima salto i quote! Devo imparare a leggere tutto