Boeing 737-800 FlyDubai precipita vicino Rostov-on-Don

enrico

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30 Gennaio 2008
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Rapallo, Liguria.
Allora mettiamoli così (senza fare toto cause, o altro):

In FlyDubai stanno facendo verifiche sui jackscrew dei 737 in flotta perchè sembra sia stata la causa dell'incidente
Scusa lo scetticismo, ma spero il tua sia solo un rumor senza fondamento alcuno, in quanto potrai ben capire come un problema tecnico di questo tipo ad un 737-800 non è propriamente una cosuccia da niente per l'industria aeronautica tutta.
 

speedbird001

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27 Febbraio 2014
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Non è lo stesso che riporta il link nella pagina precedente, il 10 la fine servizio è alle 11 e 40 locali, basta guardare i numeri di volo e cercarli! FZ863 volo outbound e FZ864 volo inbound, rispettivamente decollo 7:30 e atterraggio 7:55 e 8:40 con atterraggio 11:10, sono 6 ore di servizio. Un pilota che fa una MXP-DKR e vv, per fare un esempio ne fa più di 13 ore di servizio.

La stanchezza è un fattore sicuramente importante, ma così si danno solamente informazioni sbagliate.
Hai ragione, ma è ripreso dalla stessa fonte, vedendo l'altro link con difficoltà (perchè è molto piccolo) in effetti si capisce che questo è sbagliato.
 

Old Crow

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aless

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12 Settembre 2006
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Possiamo, come al solito, concentrarci su teorie fondate? Magari è colpa di un bullone davvero, ma il "m'hanno detto" non è una fonte.
 

kenadams

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13 Agosto 2007
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Interessante aggiornamento: https://www.flightglobal.com/news/a...rash-probe-stabiliser-shifted-to-nose-423927/

Le parti salienti:
Rosaviatsia is also recommending that carriers include simulator training for go-around and recovery in conditions of windshear and with failures relating to a jammed elevator.
[...]
Rosaviatsia says the Flydubai jet had informed air traffic control about the presence of windshear while conducting its initial approach to runway 22.
[...]
Rosaviatsia says that initial analysis of the flight-data and cockpit-voice recorders shows no evidence of a powerplant or aircraft system failure.
[...]
Rosaviatsia says the inquiry is looking into the pitch control system of the aircraft and evaluating the crew’s operating procedures during the go-around.
 

AZ209

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24 Ottobre 2006
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Londra.
Flydubai crash: Yoke push 'simultaneous' with stabiliser shift

  • 08 APRIL, 2016
  • BY: DAVID KAMINSKI-MORROW
  • LONDON
Russian investigators have disclosed that a nose-down shift in the horizontal stabiliser on the ill-fated Flydubai Boeing 737-800 occurred as a push input was recorded on the crew control yoke.
The Interstate Aviation Committee confirms a previous disclosure, by the federal air transport regulator, that the stabiliser shift occurred at a height of 900m, as the aircraft climbed away from Rostov-on-Don during a night-time go-around.
It states that “simultaneously” with the yoke being pushed in the direction away from the crew, the stabiliser deflected to a 5° nose-down position. The aircraft rapidly pitched down and dived with a pitch exceeding 50°.
“Subsequent actions of the crew could not prevent the aircraft’s collision with the ground,” says the inquiry.
It says the aircraft impacted at a speed of more than 320kt. The jet disintegrated with the loss of all 62 occupants.
Investigators have not reached conclusions over the reasons for the findings into the 19 March crash involving flight FZ981.
The jet had been climbing away with its engines at take-off setting after aborting its second approach to runway 22, at a height of 220m. Investigators have confirmed that this occurred some 4km (2.2nm) from the runway threshold.
Two hours earlier the aircraft had aborted its initial approach, at 340m, after receiving a windshear warning from the on-board systems.
Both approaches had been conducted manually, with the autopilot disengaged, the inquiry states.
The Interstate Aviation Committee has received a number of specific components from the debris on which it will carry out further research, particularly into the longitudinal control system.
Meteorological analysis indicates that the weather in the vicinity of Rostov at the time of the crash matched forecasts and that weather equipment at the airport was in working order.
Investigators have confirmed that the cloud base lay at 630m, indicating that the aircraft had entered cloud before the transition to a dive, but the inquiry has not specifically stated whether the crew would have had any visual references.
Transcription of the cockpit-voice recording is complete, says the Interstate Aviation Committee, but work on refining and translating the content, and identifying the speakers, is continuing.

https://www.flightglobal.com/news/articles/flydubai-crash-yoke-push-simultaneous-with-stabil-424011/
 

kenyaprince

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20 Giugno 2008
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VCE-TSF
Russian and international investigators said the pilots ofFlydubai flight 981 climbed to approximately 3,000 ft. on the second aborted approach at Rostov-on-Don Airport early on March 19 before an unknown event caused the Boeing 737-800 carrying 62 passengers and crew to crash.
According to an April 8 update by Russia’s Interstate Aviation Committee (IAC), weather conditions when the aircraft first approached the airport at 1:42 a.m. local time were challenging.
Although the cloud bases were relatively high—2,067 ft.—there was “severe” turbulence and “moderate” wind shear with sustained winds of 25 kt. and gusts to 35 kt. Conditions on the ground included light rain showers and mist, with a temperature of 0 degrees Celsius (32 degrees Fahrenheit).
From the recovered flight data recorder information, the IAC said pilots were hand-flying the aircraft on the first approach. When descending through approximately 1,000 ft., they received a wind shear alert and performed a go-around, climbing to a higher altitude and holding in the hopes that the weather would improve. The IAC said the pilots held valid pilot licenses and “other pertinent papers,” had “sufficient flight experience” and had undergone the required training.
Approximately 90 min. after the first approach, pilots attempted a second hand-flown approach to Runway 22, but decided to abort when descending through approximately 700 ft., 2 nm from the runway end. The pilots initiated a go-around with full takeoff power, according to the IAC.
Surveillance video from multiple locations around the airport shows flight 981 climbing into the overcast cloud deck and reemerging 34 sec. later in a high-speed, steep nose-down attitude, impacting the ground close to the intended landing point.
The flight data recorder filled in some of the blanks: The aircraft climbed to approximately 2,950 ft. where “there was a simultaneous control column nose-down input and a stabilizer 5-deg. nose-down deflection, resulting in (an) abrupt descent” with a -1g vertical acceleration.
“The following crew actions to recover did not allow (the aircraft) to avoid and impact with the ground,” the IAC said, adding that the final speed was 323 kt. with a 50-deg. nose-down pitch attitude.
The IAC in its March 29 update said the flight data recorder did no show evidence of any failures of aircraft systems, components or engines.
In addition to “clarifying the content” of the cockpit voice recorder, from which investigators recovered 2 hr. of recordings, the IAC said airline pilots and test pilots from Russia, the US and the United Arab Emirates are assessing the flight data and actions of the crew.

atwonline
 

Dr Gio

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ho letto quasi tutto il report (un po' in fretta ma credo di non avere saltato niente di importante), ma non mi e' chiaro... quindi si e' trattato di errore umano? La dinamica descritta e le raccomandazioni alla fine (che sono tutte relative a training dei piloti in condizioni di go-around e per mantenere la situation awareness) sembrano suggerire questo, ma non capisco come si possa innestare una simile picchiata nose-down per errore e impattare il suolo a quella velocita' e con un angolo di 50 gradi. Mi sono perso qualcosa?
 

aless

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12 Settembre 2006
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ho letto quasi tutto il report (un po' in fretta ma credo di non avere saltato niente di importante), ma non mi e' chiaro... quindi si e' trattato di errore umano? La dinamica descritta e le raccomandazioni alla fine (che sono tutte relative a training dei piloti in condizioni di go-around e per mantenere la situation awareness) sembrano suggerire questo, ma non capisco come si possa innestare una simile picchiata nose-down per errore e impattare il suolo a quella velocita' e con un angolo di 50 gradi. Mi sono perso qualcosa?
Mi associo alla domanda.
 

Old Crow

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ho letto quasi tutto il report (un po' in fretta ma credo di non avere saltato niente di importante), ma non mi e' chiaro... quindi si e' trattato di errore umano? La dinamica descritta e le raccomandazioni alla fine (che sono tutte relative a training dei piloti in condizioni di go-around e per mantenere la situation awareness) sembrano suggerire questo, ma non capisco come si possa innestare una simile picchiata nose-down per errore e impattare il suolo a quella velocita' e con un angolo di 50 gradi. Mi sono perso qualcosa?
Leggi qualcosa sul Flight Director , sono due barre che il pilota o l'autopilota mantengono centrate per tenere l' aereo in assetto di volo , durante una salita la barra orizzontale tiene x gradi di assetto a salire , quando la quota da raggiungere si avvicina la barra scende progressivamente per livellare alla quota prevista e non far sparare i passeggeri sul soffitto.
Ora in certe situazioni , tipo riattaccate con una quota da raggiungere dopo molto bassa , con i motori al massimo , la barra comincera' a chiamare un assetto positivo poi livellato poi negativo , perche' " sente " l' accelerazione dell' aereo e non vuole far " bucare " la quota da raggiungere.
In casi particolari , non sto parlando dell' incidente, ci si puo ' trovare con l'aereo a muso in giu' e i motori alla spinta di decollo.
 

Bari Palese

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Bari, Puglia.
By Simon Hradecky, created Wednesday, Apr 20th 2016 21:27Z, last updated Monday, May 16th 2016 13:32Z
In the late evening of Apr 20th 2016 The Interstate Aviation Committee (MAK) released their interim report in English stating, that following the first go around the crew entered a hold and subsequently requested to climb to FL150 after encountering moderate icing in the hold.

The second approach was flown manually in flight director mode (like the first approach), at 220 meters/720 feet of height and 4.5km/2.42nm before the runway threshold the crew decided to go around, one of the likely reasons being an air speed increase of 20 knots to 176 knots within 3 seconds. The engines were accelerated to 101/102% N1, maximum takeoff/go-around thrust. During the go around the crew retracted the landing gear and reduced the flaps to 15 degrees.

Climbing through 1900 feet AGL at nose up attitude of 18 degrees the pilot flying pushed the control column forward resulting in a nose down movement and reduction of vertical acceleration to +0.5G and an increase in airspeed causing the automatic retraction of flaps from 15 to 10 degrees at a speed of above 200 KIAS.

The engine thrust was reduced for a brief period resulting in a speed decrease, the flaps returned to 15 degrees, then engine thrust was increased again to TOGA, the flaps retracted automatically again to 10 degrees, the flaps remained in that position until impact.

The pilot flying applied nose up inputs resulting in a vertical climb rate of 16 meters/s (3150 fpm).

At a height of 900 meters/2950 feet a simultaneous nose down control input and a stabilizer nose down deflection from -2.5 degrees (6.5 units) to +2.5 degrees (1.5 units) occurred resulting in the aircraft, after having reached 1000 meters/3300 feet, to begin to descend and experience a vertical acceleration of -1.0G.

According to FDR the nose down trim input came from the stabilizer trim switch at the control column and lasted for 12 seconds while the cockpit voice recorder recorded specific noise of the trim wheels rotating.

The MAK wrote: "The following crew recovery actions did not allow to avoid an impact with the ground". The aircraft impacted the runway about 120 meters past the runway threshold with a speed of more than 600kph/324 knots and more than 50 degrees pitch nose down killing all occupants and destroying the aircraft.

The captain (ATPL) had accumulated 5,961 hours total and 4,905 hours on type, the first officer (ATPL) 5,767 hours total and 1,100 hours on type. The aircraft had accumulated 21,252 hours flying time in 9,420 flight cycles.

At the time of the accident ATIS (identification letter) E was active and read: "... surface wind 230 degrees, 12 mps gust 19 mps, visibility 3800 m, light shower rain, clouds scattered at 540 meters, broken cumulonimbus at 1080 m, moderate turbulence from surface to 1000 m; moderate icing in clouds at 900-1500 m, tempo wind 250 degrees 17 mps gust 25 mps, visibility 1000 m, shower rain, mist, clouds scattered cloudbase 90 m, broken cumulonimbus cludbase 600 m..."

Aerodrome ILS, outer and inner marker, runway lighting system and PAPIs were operating normally as per design.

The cockpit voice recorder is still being analysed and transcribed at the time of the release of the preliminary report.


http://avherald.com/h?article=495997e2/0030&opt=0
 

AZ209

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Londra.
Rapporto della Interstate Aviation Committee


Flydubai 737 crash captain mentally unprepared for go-around

Russian investigators believe the captain of a Flydubai Boeing 737-800 that crashed during a second go-around at Rostov-on-Don was psychologically unprepared for the manoeuvre and possibly suffering tiredness following a long holding time in the early hours of the morning.
The aircraft had been arriving from Dubai late at night on 19 March 2016 and had aborted one approach – despite being stable with the runway in sight – owing to a windshear warning. Over 1h 40min passed before its crew requested descent for a second landing attempt.
This attempt was also aborted – at 03:40, nearly 2h after the first – when a wind gust on the approach at about 1,000ft caused a sharp increase in airspeed from 153kt to 176kt.
Russia's Interstate Aviation Committee says the captain's mindset was fixed on conducting a landing at Rostov, following the previous forced go-around and through concern over exceeding duty time for the return flight.
As a result, it says, he had a "lack of psychological readiness" for a second go-around.
This led to a delay in the captain's mental state adapting from carrying out a landing to carrying out a go-around.
The inquiry adds that the crew's actions lacked co-ordination, with the lightly-loaded aircraft subjected to maximum thrust, consequently resulting in "substantial excessive nose-up moment" and "significant" pushing on the control column, up to 225N for more than 40s, to counteract it.
As the aircraft climbed away the captain did not set and maintain the proper climb profile and demonstrated "insufficient knowledge and skill" with the manual stabiliser trim, activating it for an unusually long period of time – around 12s – as the aircraft entered low cloud.
"The piloting – especially the precise piloting – of an out-of-trim aircraft is always complicated and implies the increase of the pilot’s workload, including the psycho-emotional component," says the inquiry.
Excessive application of the stabiliser trim generated negative g-forces as the jet transitioned into a dive. This sudden onset of negative g-force can result in a startle effect, with pilots incapacitated and spatially disoriented and their vision or breathing potentially affected by unsecured objects, mud and dust being thrown up from the cockpit.
The captain's psychological incapacitation and disorientation, says the inquiry, prevented his responding to prompts from the first officer – who, in turn, did not recognise the signs of the captain's deteriorating mental state in time to take decisive actions.
After emerging from the cloud, in a steep nose-down attitude, the aircraft struck the ground close to the runway and disintegrated. None of the 62 occupants survived.
Investigators point out that the accident occurred at "the worst possible time" in terms of circadian rhythms, when human performance tends to be degraded to its lowest level.
The crew had also, by this moment, been operating the aircraft for 6h of which 2h had been under intense workload, with the added pressure of having to make non-standard decisions.
But analysis of schedules for the crew shows the pilots were sufficiently rested, and the inquiry did not identify any duty-time violation.
The Middle Eastern carrier has a fatigue-management system in effect, the inquiry adds, and that this "encourages" crews to submit confidential reports relating to fatigue at any stage of flight.
"For a number of quantitative indicators the system goes beyond the national aviation legislation," it adds.
It states that, since the airline commenced operations in 2009, it has logged over 1 million hours' flight time. But it has only received 70 fatigue-related confidential reports, says the inquiry, the majority of which were "pro-active", with crews reporting fatigue and being removed from duty until they felt fit.
Cirium/FG

 

OneShot

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70 fatigue reports in 10 anni? Nella mia base composta da 6 aerei, credo che questo sia il numero minimo all'anno. Ed i nostri rosters sono decisamente più leggeri di quello che era stato pubblicato dopo l'incidente.
 

13900

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70 fatigue reports in 10 anni? Nella mia base composta da 6 aerei, credo che questo sia il numero minimo all'anno. Ed i nostri rosters sono decisamente più leggeri di quello che era stato pubblicato dopo l'incidente.
Differenza che passa tra safety culture e fear culture.
 

OneShot

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49
Paris
Titolo:
. Il Boeing 737 caduto in Russia si poteva salvare a 6 secondi dall’impatto
Sottotitolo:
. Lo dice il rapporto finale dell’inchiesta sul volo Flydubai del 2016. Il comandante è andato in confusione. Nello schianto in Russia morirono 62 persone
Autore: Leonardo Barberi.

. Nessun problema tecnico, nessuna particolare criticità climatica. Più semplicemente il comandante è andato in confusione e ha perso la lucidità necessaria. È andato così tanto in difficoltà che non solo aveva impostato l’assetto del velivolo in un modo inadeguato, ma avrebbe persino potuto evitare la tragedia fino a sei secondi prima dello schianto. E invece non l’ha fatto. Né lui, né il primo ufficiale alla sua destra. E così 62 persone sono morte sul colpo dopo due tentati atterraggi. A far precipitare il Boeing 737-800 della low cost mediorientale Flydubai — non lo stesso esemplare del 737 Max fermo in tutto il mondo dallo scorso marzo — verso le 3:42 del mattino (ora locale, l’1.42 in Italia) il 19 marzo 2016 è stato l’errore umano.
CRONACHE
L’INCIDENTE
Il Boeing 737 caduto in Russia si poteva salvare a 6 secondi dall’impatto
Il Boeing 737 caduto in Russia si poteva salvare a 6 secondi dall'impatto
di Leonard Berberi
01 dic 2019
Lo dice il rapporto finale dell’inchiesta sul volo Flydubai del 2016. Il comandante è andato in confusione. Nello schianto in Russia morirono 62 persone


Nessun problema tecnico, nessuna particolare criticità climatica. Più semplicemente il comandante è andato in confusione e ha perso la lucidità necessaria. È andato così tanto in difficoltà che non solo aveva impostato l’assetto del velivolo in un modo inadeguato, ma avrebbe persino potuto evitare la tragedia fino a sei secondi prima dello schianto. E invece non l’ha fatto. Né lui, né il primo ufficiale alla sua destra. E così 62 persone sono morte sul colpo dopo due tentati atterraggi. A far precipitare il Boeing 737-800 della low cost mediorientale Flydubai — non lo stesso esemplare del 737 Max fermo in tutto il mondo dallo scorso marzo — verso le 3:42 del mattino (ora locale, l’1.42 in Italia) il 19 marzo 2016 è stato l’errore umano.


Le cause
A sostenerlo è il rapporto finale d’inchiesta di 175 pagine del Comitato interstatale per l’aviazione della Federazione Russa pubblicato da poco. Il volo FZ981 partito da Dubai e diretto a Rostov sul Don, in Russia (dove si è schiantato) era mezzo vuoto. Un dettaglio, questo, che avrà un ruolo nella catena di errori che hanno portato all’incidente. A bordo c’erano 55 passeggeri e 7 membri dell’equipaggio. Certo, spiega il documento, le avverse condizioni meteo non hanno aiutato, ma sotto accusa finiscono l’inesperienza dei piloti, la stanchezza dopo sei ore in quota, l’assenza nel manuale di volo delle manovre previste nei casi che hanno riguardato il Boeing. E l’incapacità del primo ufficiale di rendersi conto dell’inadeguatezza psicologica del comandante in quei momenti.
La riattaccata
Quando il jet emiratino inizia le manovre di discesa verso l’aeroporto di Rostov sul Don sull’area soffia un forte vento. Nonostante questo, però, l’avvicinamento procede per il verso giusto, sostiene il rapporto finale. Ma in cabina non se la sentono — anche perché intanto compare l’avviso di «wind shear» (variazione improvvisa del vento, ndr) — e allora decidono di rimandare l’atterraggio riprendendo quota e iniziando il cosiddetto «go-around», cioè la riattaccata. Dopo aver sorvolato lo scalo russo per un’ora e quaranta minuti i piloti provano l’atterraggio per la seconda volta. Ma alle 3.40 devono desistere per un’improvvisa raffica di vento causa un aumento della velocità da 283 a 326 chilometri orari a circa 300 metri di quota.

L’approccio dei piloti
È a questo punto che le cose iniziano a peggiorare. Perché — fanno notare gli investigatori russi — «l’approccio mentale del comandante restava concentrato sulla manovra di atterraggio» anche dopo il secondo tentativo fallito e invece di adattare i propri gesti a un altro «go-around» ecco che lui è andato in confusione, riprendendo quota con un aereo impostato non nel modo più appropriato. Il pilota temeva anche di superare i limiti temporali consentiti per il volo di ritorno a Dubai.


La confusione in cabina
In cabina regna la confusione e il mancato coordinamento. Per questo — scrive il documento finale — durante la manovra per il secondo go-around invece di scegliere una delle due opzioni previste (motori quasi al massimo e l’uso dei flap per riprendere quota oppure motori al massimo, ma senza i flap per affrontare meglio le forti folate di vento), comandante e primo ufficiale scelgono una via di mezzo. Risultato: il muso dell’aereo mezzo vuoto — senza cargo e intanto diventato ancora più leggero dopo aver bruciato ulteriore kerosene — punta dritto in alto, con un angolo di incidenza di 10° fino a 1.021 metri 19 secondi prima dell’impatto.


In picchiata
Temendo lo stallo il comandante interviene abbassando la punta del velivolo fino a 40° per 12 secondi causando un cambio della forza gravitazionale — sostengono gli esperti russi — che passa da positivo a negativo. Il gesto improvviso potrebbe aver disorientato i piloti privandoli dei riferimenti spaziali e persino reso difficoltosa la respirazione, quindi i loro riflessi. In realtà, stando alle voci registrate da una delle due scatole nere, il primo ufficiale sembra l’unico a rendersi conto dei problemi, ma non intuisce «i segni del deterioramento dello stato mentale del comandante» così da prendere lui il controllo del velivolo.

Il tentativo mancato
A quel Boeing 737 procede in picchiata con i motori al massimo. Ci sarebbe un ultimo tentativo per evitare il disastro, a sei secondi dallo schianto, ma nessuno in cabina fa nulla. Si sente soltanto il primo ufficiale urlare disperato «Tiralo su! Tiralo su!». Sei ore dopo essere decollati da Dubai e due ore dopo aver fatto il giro attorno a Rostov sul Don, il Boeing 737 con 62 persone si disintegra alla fine della pista 22 dell’aeroporto russo alle 3:41:43.
Fattele due domande, Leonà...