Qantas: Loadsheet error not communicated prior to 737 take-off

[lin_ra]

Per gli amanti delle Ground Ops, ecco un report ben dettagliato dell’ATSB, dove si dimostra che in alcune situazioni gli errori si creano perché tutti danno ordini e nessuno é effettivamente in controllo della situazione.

Personalmente, qui si dimostra che una figura come l’agente rampa/turnaround coordinator/dispatcher/red cap chiamatelo nei mille modi in cui si chiama, avrebbe potuto tranquillamente evitare questo errore.
Qantas ha una figura simile chiamata MCO, ma raramente sono basati in rampa.

Nell’episodio in questione l’errore a mio avviso principale é stato il “mass boarding”, l’impossibilità di comunicare tempestivamente con i piloti (sia per il non rispetto delle procedure da parte loro, ma anche per una mancanza di comunicazione interna), ed il correre ai ripari nella maniera peggiore (ovvero chiama uno che chiama l’altro che dice di dire al pilota). Soluzione: un agente rampa che é l’unico che può dare l’autorizzazione a partire dopo che tutto é stato verificato, oppure un bell’ACARS (magari quando non erano già in fase di crociera)

Per dovere di cronaca, fa piacere vedere che alcune compagnie stanno cambiando approccio e anziché eliminare gli agenti di rampa, tipo compagnie come KLM o le svariate americane, li stanno reintroducendo (vedi Swiss).

https://www.atsb.gov.au/media/news-items/2025/loadsheet-error-not-communicated-before-737-takeoff

 

[Scarab]

Anche BA li aveva di fatto eliminati, con l’introduzione dell’IRS (Integrated ramp supervisor) e ora sono ritornati in auge.

Il redcap/TRM è importanterrimo, ben venga la tecnologia, ma semplicemente gestire above/below the wing è un mestiere importante.

 

[lin_ra]

Anche BA li aveva di fatto eliminati, con l’introduzione dell’IRS (Integrated ramp supervisor) e ora sono ritornati in auge.

Il redcap/TRM è importanterrimo, ben venga la tecnologia, ma semplicemente gestire above/below the wing è un mestiere importante.

Eh sì … dillo ai geni che pensano che una telecamera e l’AI possano fare quel lavoro … avevano fatto dei trial a riguardo, ma “l’essere umano” aircraft side é sempre riuscito a mitigare più ritardi e a prendere decisioni al momento.

Difatti mi ricordo che in BA il TRM (ora ADM) ha autorità anche sul comandante (quando le porte sono aperte) nell’ambito delle operazioni di terra.

Pensa che Swiss ha di recente creato il reparto, e li ha chiamati… Turnaround Managers… BA dovrebbe chiederne i diritti c’è un bel video a riguardo sulla pagina LinkedIn di Swiss, peccato sia in Svizzero Tedesco del mezzo del Grigioni più isolato e ti serva un traduttore di quelle zone per capirlo

 

[vipero]

Si ma se ti arriva a bordo un loadsheet con "51 passengers" in meno, hai voglia tu a "as the flight crew had deselected the radio to reduce distractions while they entered the loadsheet data into the aircraft computer".
Eri partito con 189, non hai sbarcato nessuno, riparti senza imbarcare, hai un TOB di 138... ti si accenderà una lampadina?

 

[lin_ra]

Si ma se ti arriva a bordo un loadsheet con "51 passengers" in meno, hai voglia tu a "as the flight crew had deselected the radio to reduce distractions while they entered the loadsheet data into the aircraft computer".
Eri partito con 189, non hai sbarcato nessuno, riparti senza imbarcare, hai un TOB di 138... ti si accenderà una lampadina?

No, ne hanno sbarcati 11 a quanto pare (perché sarebbero stati in transito da SYD a Canberra) e quindi li hanno fatti scendere lì … il flight crew era stato avvisato che sarebbero stati sbarcati

Come dici tu, ovviamente, magari un cross check fallo … proprio perché 51 é un numero importante e non stiamo parlando dell’LMC di meno 2 bagagli nella H5..

Ripeto secondo me é proprio l’esempio lampante di una mancanza di comunicazione, dove non c’è una persona che coordina tutto e si interfaccia con tutti gli stakeholder

 

[Scarab]

Eh sì … dillo ai geni che pensano che una telecamera e l’AI possano fare quel lavoro … avevano fatto dei trial a riguardo, ma “l’essere umano” aircraft side é sempre riuscito a mitigare più ritardi e a prendere decisioni al momento.

Difatti mi ricordo che in BA il TRM (ora ADM) ha autorità anche sul comandante (quando le porte sono aperte) nell’ambito delle operazioni di terra.

Pensa che Swiss ha di recente creato il reparto, e li ha chiamati… Turnaround Managers… BA dovrebbe chiederne i diritti c’è un bel video a riguardo sulla pagina LinkedIn di Swiss, peccato sia in Svizzero Tedesco del mezzo del Grigioni più isolato e ti serva un traduttore di quelle zone per capirlo

Già che sono stato defenestrato posso parlarne un momento. Tu non sai che amare risate mi sono fatto quando sono subentrato (per poco, era una contingenza) al collega che si occupava di gestire lo start-up di quel progetto che sarebbe diventato Heathrow Operating Model! Inizio a lavorare coi consulenti e con i nuovi capi di LHR Ops, mi mostrano un po' di piani, e io commento "ovvio che funzionerà, state reimplementando il modello operativo che esisteva pre-2018". Ossia zonal working, più first line management, reintroduzione del TRM/ADM... Ma guarda un po'.

Cose come AI e telecamere - Assaia per esempio - sono utilissime, IMHO; certe attività tipo FOD check e muovere il jetbridge si possono e si devono automatizzare, e Assaia ti permette anche di ottimizzare per bene i flussi e gli engagement times con machine learning e quant'altro... Ma alla fine, la figura dell'ADM/Redcap che corre su e giù per le scale a coordinare baggage, engineering, catering, cleaning, crew e quant'altro è imprescindibile.

 

[Fewwy]

Si ma se ti arriva a bordo un loadsheet con "51 passengers" in meno, hai voglia tu a "as the flight crew had deselected the radio to reduce distractions while they entered the loadsheet data into the aircraft computer".
Eri partito con 189, non hai sbarcato nessuno, riparti senza imbarcare, hai un TOB di 138... ti si accenderà una lampadina?

Sembra che il comandante fosse stato informato che alcuni passeggeri sarebbero scesi, abbia effettivamente visto scendere della gente, per poi riscontrare un numero di passeggeri inferiore sul loadsheet.
Quindi – nella sua testa – aveva tutto senso.

The captain noted that the passenger figure within the loadsheet had reduced from the flight from Perth, but recalled that the CSM had made them aware that some passengers would be leaving the aircraft as their final destination was Canberra.
They also recalled observing a line of people departing the aircraft.
On receipt of the final loadsheet, the captain believed the reduced passenger figure reflected the number of people that had left the aircraft.
Other than the passenger figure within the loadsheet, the flight crew were not advised of the final number of passengers that had disembarked the aircraft, nor was there a procedural requirement to do so.

 

[lin_ra]

Già che sono stato defenestrato posso parlarne un momento. Tu non sai che amare risate mi sono fatto quando sono subentrato (per poco, era una contingenza) al collega che si occupava di gestire lo start-up di quel progetto che sarebbe diventato Heathrow Operating Model! Inizio a lavorare coi consulenti e con i nuovi capi di LHR Ops, mi mostrano un po' di piani, e io commento "ovvio che funzionerà, state reimplementando il modello operativo che esisteva pre-2018". Ossia zonal working, più first line management, reintroduzione del TRM/ADM... Ma guarda un po'.

Cose come AI e telecamere - Assaia per esempio - sono utilissime, IMHO; certe attività tipo FOD check e muovere il jetbridge si possono e si devono automatizzare, e Assaia ti permette anche di ottimizzare per bene i flussi e gli engagement times con machine learning e quant'altro... Ma alla fine, la figura dell'ADM/Redcap che corre su e giù per le scale a coordinare baggage, engineering, catering, cleaning, crew e quant'altro è

Assolutamente, però Assaia ti dice: occhio che secondo il PTS stai facendo ritardo. Poi però lo st…o che va sotto la pioggia a vedere cosa stanno facendo i loaders e che problemi hanno é il TRM e di certo non è Assaia che ti dice come risolverlo il problema. Concordo che sono utilissimi per monitorare le ops in general, specie per dipartimenti come Ops Centre dove non hanno la visibilità in tutti gli scali del mondo.

Per la prima parte … everything goes in circle come dicono da quelle parti

 

[lin_ra]

Sembra che il comandante fosse stato informato che alcuni passeggeri sarebbero scesi, abbia effettivamente visto scendere della gente, per poi riscontrare un numero di passeggeri inferiore sul loadsheet.
Quindi – nella sua testa – aveva tutto senso.

Sì ma stiamo parlando di -51 pax, non di -5
Avrà anche avuto senso ma stiamo parlando di 5100 kgs di meno secondo il report … vuoi non farti una domandina in più ?

 

[i-ffss]

La disintermediazione del rapporto “rampa” - “cpt”, è una fesseria. Possiamo pensare di eliminare la figura del “centrista” locale, fare CLC, dare tutto in mano ai piloti con i loro vari EFB, contare sul link tra DCS e EFB e fare solo il report del carico con il cross-check con le LIR fatte dal “rampista” (la soluzione FR al momento mi sembra una roba ragionevolmente funzionante e efficiente quanto efficace), ma il rapporto con la “rampa” è centrale nel capire che capita a bordo. Alla fine, stringi stringi, si fanno questi bei PTS con le bandierine “a -30 std”, “a + ATA”…per illuderci che la carta sia realtà, ma non è così.

Nei miei corsi dico sempre: “ragazzi, questo mestiere è 90% comunicazione e 10% tutto il resto. Se la comunicazione, con tutti, dal collega al gate passando per quello che ti carica le stive per arrivare al cpt fino alla number one in cabina, è fallace, preparatevi a fallire”.

Io sono in ops da tanto: ho visto svariati tentativi di accorciare la filiera, ma non è stato possibile “tagliare” la “rampa” e non sarà possibile farlo.


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[BGW]

Anche BA li aveva di fatto eliminati, con l’introduzione dell’IRS (Integrated ramp supervisor) e ora sono ritornati in auge.

Il redcap/TRM è importanterrimo, ben venga la tecnologia, ma semplicemente gestire above/below the wing è un mestiere importante.

Non si chiamavano turnaround manager o qualcosa di simile a un certo punto?

 

[i-ffss]

Non si chiamavano turnaround manager o qualcosa di simile a un certo punto?

C’è stato un tempo in cui c’erano TRC e SAL. Poi ad un certo punto il TRC doveva essere quello che apriva il gate…tanto sotto bordo a che servo!?!?


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[Scarab]

Non si chiamavano turnaround manager o qualcosa di simile a un certo punto?

Si, il TRM (tunround, la "a" per qualche motivo non c'era) era il ruolo fino al 2017/18. Poi sono diventati ADC, sul modello di KLM, con l'IRS a fare un sacco di lavoro. E ora sono ADMs.

 

[lin_ra]

La disintermediazione del rapporto “rampa” - “cpt”, è una fesseria. Possiamo pensare di eliminare la figura del “centrista” locale, fare CLC, dare tutto in mano ai piloti con i loro vari EFB, contare sul link tra DCS e EFB e fare solo il report del carico con il cross-check con le LIR fatte dal “rampista” (la soluzione FR al momento mi sembra una roba ragionevolmente funzionante e efficiente quanto efficace), ma il rapporto con la “rampa” è centrale nel capire che capita a bordo. Alla fine, stringi stringi, si fanno questi bei PTS con le bandierine “a -30 std”, “a + ATA”…per illuderci che la carta sia realtà, ma non è così.

Nei miei corsi dico sempre: “ragazzi, questo mestiere è 90% comunicazione e 10% tutto il resto. Se la comunicazione, con tutti, dal collega al gate passando per quello che ti carica le stive per arrivare al cpt fino alla number one in cabina, è fallace, preparatevi a fallire”.

Io sono in ops da tanto: ho visto svariati tentativi di accorciare la filiera, ma non è stato possibile “tagliare” la “rampa” e non sarà possibile farlo.


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PAROLE SANTE. E come dicevo in questo caso (di Qantas) è mancato il Link principale, ovvero la rampa. Il problema è che li si sono messi in mezzo il duty manager e il non ben specificato Customer Service Manager

C’è stato un tempo in cui c’erano TRC e SAL. Poi ad un certo punto il TRC doveva essere quello che apriva il gate…tanto sotto bordo a che servo!?!?


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Quella era l’organizzazione di alcune Outstation dove qualche “zelante” (per essere diplomatico) regional manager (ora ad arare il raccolto) aveva ben pensato di eliminare la rampa e praticamente relegarla a soggetto atto ad inviare le final figures, solo per essere compliant ai requirement della CAA (documento chiamato AAA).

Faccio un edit perché mi ricordo di come funzionava. Il povero addetto al gate, che aveva conoscenza delle procedure di rampa tanto quanto la mia di aramaico antico, andava a bordo con un foglietto con scritto “imbarcheremo alla tal ora” grazie e ciao. Poi una volta finito l’imbarco chiudeva la porta dell’aereo e ciao. Le volte che la rampa rimaneva chiusa fuori mentre doveva parlare ancora il crew sono state decine … e a forza di safety report si è tornati al modello precedente

Sì a Londra erano Turnround Managers, quelli nuovi pagati di meno, erano Turnround Coordinators. Poi si sono chiamati Aircraft Departure Managers e facevano solo partenze e nemmeno tutte, ne facevano 2/3 alla volta e alcune da remoto (@Scarab se lo ricorderà perché ha menzionato l’episodio). Poi si sono chiamati Dispatchers, poi Airside Zonal Managers e infine, oggi, Aircraft Dispatch Managers e hanno ripreso in mano tutte le operazioni, sia below che above wing, sia per arrivi che per partenze