Palermo: le richieste dei PM per l’incidente Tuninter


Nibbio

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5 Dicembre 2008
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Francia/Ginevra
Palermo: le richieste dei PM per l’incidente Tuninter
I pubblici ministeri della Procura di Palermo hanno chiesto al Giudice delle Indagini Preliminari le pene per i nove imputati nel processo sulle responsabilità dell’incidente che il 16 agosto 2005 vide coinvolto un ATR-72 di Tuninter, costretto ad ammarare davanti a Palermo con la morte di 16 persone. Sono stati chiesti 12 anni per Chafik Gharby, comandante del velivolo, e per il secondo pilota Ali Kebaier, nove anni e quattro mesi per Moncef Zouari, direttore generale del vettore, per il direttore tecnico Zoueir Chetouane e per il responsabile della manutenzione Zouehir Siala. Dieci anni e otto mesi invece la pena richiesta per il responsabile della squadra manutenzione Bel Haj Rhouma e per il meccanico Chaed Nebil.
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Fonte Dedalo News
 
Che c'entrano il comandante e il secondo? Mi pare che l'errore grosso sia stato fatto durante la manutenzione sostituendo il gauge per la benzina con quello dell'ATR-42, facendo così risultare i serbatoi pieni!
 
quanto è vero che siamo in italia? solo 12 anni per uno che con le sue manovre e con la sua maldestrezza ha ucciso 16 persone?
 
letti, viste le simulazioni, letto le trascrizioni dei dialoghi con palermo APP... senza parole... emergenza gestita male sin dall'inizio e conclusa peggio.
 
Premetto che sono ignorante della vicenda (nel senso che all'epoca l'ho seguita ma tutto il prosieguo no) e mi piacerebbe saperne di più.

In una situazione d'emergenza come quella che s'è verificata:
- cosa poteva fare il comandante e non ha fatto ?
- cosa doveva non fare e ha fatto ?
 
Per rinfrescarci la memoria:

ANSV: conclusa inchiesta, ATR 72 Tuninter “caduto per un trattino”. Emesse 15 nuove raccomandazioni
È caduto per un trattino mancante, per una disomogeneità nei “part number” degli indicatori di carburante, l’ATR 72 della Tuninter al quale il 6 agosto 2005 si spensero i motori in volo costringendo il comandante a tentare un ammarraggio di emergenza al largo di Palermo nel quale persero la vita 16 persone (14 italiani e 2 tunisini): è questa la novità più clamorosa emersa dalle conclusioni dell’inchiesta tecnica condotta sull’incidente dall’ANSV (Agenzia Nazionale per la Sicurezza del Volo), consegnata ieri ai familiari delle vittime e resi noti alla stampa in un incontro a Roma con il presidente dell’ANSV Bruno Franchi e il responsabile ANSV dell’inchiesta, Vincenzo Pennetta. Un’inchiesta che si conclude con 15 nuove raccomandazioni oltre le tre già emesse.

«Si tratta - ha detto Franchi - di un tipico “incidente organizzativo”, nel quale tutte le azioni ed omissioni che hanno portato all’evento si sono verificate nell’ambito di un sistema organizzativo fallace, incapace cioè di fornire un aiuto sufficientemente efficace per evitare l’accadimento di errori».

«Abbiamo identificato una serie di errori “attivi”, quelli cioè che hanno causato l’incidente, e “latenti”, che sono quelli che di per sé non avrebbero portato all’incidente, ma che hanno impedito alla catena di eventi che ha portato all’incidente di interrompersi prima che questo avvenisse», ha spiegato Pennetta.

Tra i fattori che hanno favorito l’incidente si segnalano, in particolare:

Errori commessi dai meccanici/tecnici a terra nella ricerca e nella corretta individuazione dell’indicatore di carburante.
Errori commessi dall’equipaggio di condotta, che non ha rispettato le procedure operative, il particolare per quanto concerne la verifica del carburante presente a bordo. Controllo carente da parte del competente Ufficio della compagnia aerea coinvolti nell’evento del rispetto, da parte degli equipaggi di volo, delle procedure operative. Non accuratezza dei dati inseriti nel sistema di gestione delle parti di ricambio ed assenza d un efficace controllo del sistema stesso.
Carente addestramento sull’utilizzo del sistema di gestione delle parti di ricambio e assenza di un responsabile per la gestione del sistema stesso.
Standard manutentivi ed organizzativi della compagnia aerea non soddisfacenti, al tempo dell’incidente, per un’adeguata gestione degli aeromobili.
Caratteristiche installative degli indicatori di carburante (FQI) degli aeromobili ATR 42 e ATR 72 tali da rendere possibile il montaggio di un FQI per ATR 42 su di un ATR 72 e viceversa.
In dettaglio, la causa dell’incidente è riconducibile, in primo luogo, all’errata procedura utilizzata per la sostituzione sull’aeromobile incidentato, dell’indicatore di quantità del carburante (Fuel Quantity Indicator, FQI) da parte del personale manutentivo della compagnia aerea, che ha consentito di installare su di un ATR 72 il FQI di un ATR 42. Alla radice di questo errore, ha spiegato Pennetta, c’è il fatto che «i dati inseriti nel sistema di gestione delle parti di ricambio riportava come adatto anche all’ATR 72 quello poi installato, che invece era adatto solo all’ATR 42». La ricerca, ha raccontato, fu effettuata dal tecnico forzando il sistema e dando solo le prime cifre del part number, perché la sigla completa, come riportata nel manuale illustrato delle parti, non risultava esistente nel programma del magazzino ricambi, essendo stata digitata con un trattino invece che senza. Non rendendosi conto della discrepanza, il tecnico pensò di allargare la ricerca inserendo solo le prime cifre, e prendendo quindi un ricambio sbagliato, senza accorgersene perché nel sistema di gestione ricambi era stato inserito erroneamente che quel tipo di indicatore di carburante era adatto a entrambe le versioni di ATR (vedi schermata a lato). «Se il tecnico, avesse effettuato una verifica incrociata, ricontrollando il part number sul ricambio con quelli riportati nel manuale illustrato delle parti, si sarebbe accorto dell’errore, ma non lo fece».

Al mancato riconoscimento di questo errore contribuirono altri fattori: l’unica differenza tra i due tipi di indicatore di carburante è una cifra, 2.250 per quello adatto all’ATR42 e 2.500 per quello destinato agli ATR72. Però, anche se esternamente identici, quel numero indica che al loro interno cambia l’algoritmo che calcola la quantità di carburante rilevata da sei sonde all’interno dei serbatoi. «Inoltre - ha spiegato ancora Pennetta - la procedura allora in vigore non prevedeva di verificare che il nuovo indicatore, una volta installato, segnasse la stessa quantità di carburante indicata dal precedente. Infine, né il comandante o il copilota si chiesero perché dopo aver volato tanto l’indicatore di carburante segnalasse i serbatoi come ancora molto pieni».

Ricordiamo che nel corso dell’inchiesta è emerso - come già evidenziato dall’ANSV a poche settimane dall’evento - che la quantità di carburante indicata da un FQI per ATR 42 installato su di un aeromobile ATR 72 è superiore rispetto a quella effettivamente presente nei serbatoi (vedi foto sopra). In particolare, su un ATR 72, a fronte di una quantità di carburante pari a zero, il FQI di un ATR 42 indica una quantità totale di carburante pari o superiore a 1800 kg, che corrisponde alla quantità comunicata dall’equipaggio del TS-LBB al controllore del traffico aereo con cui era in contatto prima dell’ammaraggio.

«È stata un’inchiesta molto complessa» ha ricordato infine Franchi, citando le difficoltà per il recupero del relitto a 1.500 metri sotto il mare, «il secondo per profondità nella storia dell’aviazione civile», riuscito anche grazie alla collaborazione della Marina Militare. A questo problema tecnico, si è aggiunto quello relativo alla acquisizione della documentazione relativa al’inchiesta «con la necessità di interagire con quattro stati diversi: Tunisia, Francia, Canada e Stati Uniti». Dall’inchiesta sono scaturite 15 raccomandazioni di sicurezza, in aggiunta alle tre già emesse in corso di inchiesta che saranno inviate a tutti i soggetti interessati. Tra queste, «la possibilità di richiedere agli operatori nella cui flotta siano compresi ATR 42 e ATR 72 di mettere in atto delle procedure manutentive ad hoc per evitare che possano essere montati dei Fuel Quantity Indicator eleggibili per ATR 42 su ATR 72 e viceversa» e di «realizzare delle etichette» per evidenziare di quale tipo si tratti.

Il testo della relazione di inchiesta è disponibile presso il sito dell’ANSV
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Fonte Dedalo News
 
L'audio del disastro”

Il 6 agosto del 2005 lo schianto dell'Atr 72 della Tuninter L'audio del disastro La trascrizione del dialogo tra i piloti e la torre di controllo prima dell'ammaraggio
Ore 15.34
- comandante (Chafik Garbi): Confermi la distanza, per favore.
- Palermo controllo: 20.
- comandante: Confermi la distanza, per favore.
- Palermo: La distanza è ora 20 miglia.
- comandante: Penso…non siamo, non siamo in grado di raggiungere la terra. Siamo a quattromila piedi e non siamo in grado, abbiamo perso entrambi i motori. Ci potete mandare elicotteri o qualcosa di simile? Veloce, veloce, veloce.
- Palermo: Posso avvisare.

Il secondo pilota (Lassoued Alì Kebaier) legge ad alta voce indicazioni tecniche.
Meno 3& all’ammaraggio
- comandante: E’ bene che giriamo da quella nave là, è bene se giriamo verso quella nave. No, no, il vento è forte Alì, il vento è forte, o Dio sii clemente. In nome di Dio il misericordioso, il clemente, in nome di Dio, il misericordioso, il clemente….non è partito? La batteria che ha. No, no
- secondo pilota: Cabina e cockpit, preparatevi. (Parole incomprensibili)
- Palermo: 1153, Palermo, per vostra conoscenza informiamo le …..navi. La vostra posizione è circa 22 miglia ora radiale 20…036, …radiale 036, 22 miglia
- comandante: Uhhh, la batteria! Non in grado di raggiungere, non in grado di raggiungere, 2200 piedi. Ci sono due barche, dirigiamo verso di loro, sul lato sinistro, prua 180, potete avvisarle per favore?
- comandante: Aspetta, riaccendi, dai riaccendi
- Palermo: Prua 180, confermate?
- comandante: Quale hai acceso, quale hai acceso?
- secondo pilota: Destro
- comandante: Dai, andiamo, andiamo. L’altro, l’altro
- Palermo: Tuninter 1153, Palermo, ripetete il messaggio
- comandante: C’é una barca, c’é una barca … lato sinistro…stiamo andando là. 1100 piedi - comandante: O Dio, o Dio, sii clemente
- secondo pilota: Auto, press, dump
- comandante: Prepararsi all’emergenza, ditching. Meno 1′55″ all’ammaraggio
- Palermo: Siete a circa…ora la posizione è circa…20 miglia ad est del campo
- Comandante: Non in grado, non in grado di raggiungere
- secondo pilota: Non in grado di raggiungere. Tuninter 1153, non in grado di raggiungere il campo, vediamo due barche sul lato sinistro, grandi barche. Proviamo ad atterrare…ad ammarare vicino. Se potete chiamare…per favore
- Palermo: (incomprensibile)….chiamiamo i militari. Il secondo pilota legge indicazioni per l’ammaraggio.
- comandante: Bene secondo (incomprensibile). Meno 27″ all’ammaraggio
- comandante: Non avere paura….no, l’altro, l’altro. Per cinque volte viene azionato un comando.
- comandante: … sentilo, sentilo
- secondo pilota: Uguale, uguale, non vuole fare niente
- comandante: O mio Dio, sii clemente, o mio Dio sii….
- secondo pilota: Landing gear level…up…ditch push button before
- comandante: Dai va bene, dai sta con me, stai con me Alì eh. Stai attento, preparati Chokri (il meccanico che aveva raggiunto la cabina di pilotaggio ndr), Chokri preparati - Chokri: Sono pronto
- comandante: Tocca, tocca il mare.
- Com: In nome di Dio il misericordioso, il clemente, in nome di Dio il misericordioso, il clemente, in nome di Dio il misericordioso, il clemente, in nome di Dio il misericordioso, il clemente, testimonio che on c’é altro Dio che Allah e Mohammad è il suo profeta, in nome di Dio il misericordioso, il clemente….
- Splash-down ore 15.38
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Fonte Corriere della Sera
 
I-PMO_I-LMP ha detto:
letti, viste le simulazioni, letto le trascrizioni dei dialoghi con palermo APP... senza parole... emergenza gestita male sin dall'inizio e conclusa peggio.
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Ma la giustizia non deve valutare le capacità di un pilota, bensì se ha fatto tutto ciò che era in grado di fare che é tutta un'altra storia.
 
I-PMO_I-LMP ha detto:
io lo chiamo omicidio plurimo
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Sono morti per colpa del comandante? o del copilota?

...ed il tecnico della manutenzione? non ha avuto una parte importante in quello che è successo?

..ed il capo del tecnico di manutenzione? e gli istruttori che devono verificare il livello di addestramento dei piloti? ed i vari dirigenti della compagnia?

Nei sistemi complessi come l'ambito aeronautico difficilmente ci si trova davanti ad un incidente causato da UN solo problema/errore...ed al pilota si può addebitare l'imperizia ma, a parer mio, non l'omicidio.
 
è chiaro come hai ben detto tu in aviazione questo genere di incidenti raramente dipendono da un solo fattore e chiunque ha a che fare operativamente con un aereo è perennemente a rischio ed involontariamneete anche puo essere concausa di un disastro, quando sono sotto ad un aereo presto sempre la massima attenzione e mi curo che tutti lo facciano. In questo caso è stato un concorso di colpe e responsabilità, quasi un'associazione involontaria a delinquere, perche per me quei tecnici sono delinquenti, ma il comandante spercie di un aereo appena uscito da una riparqazione ha il sacrosanto dovere di controllare, accertarsi... e nell'emergenza tenere la calma e la condotta giusta e il pieno rispetto delle procedure. qui come tutti sanno e come tutti possono appurare non vi è stato nulla di tutto questo. Una tragedia che si poteva di certo evitare e cmq limitare nei danni mortali. Ci hanno rimesso in 16...
 
I-PMO_I-LMP ha detto:
è chiaro come hai ben detto tu in aviazione questo genere di incidenti raramente dipendono da un solo fattore e chiunque ha a che fare operativamente con un aereo è perennemente a rischio ed involontariamneete anche puo essere concausa di un disastro, quando sono sotto ad un aereo presto sempre la massima attenzione e mi curo che tutti lo facciano. In questo caso è stato un concorso di colpe e responsabilità, quasi un'associazione involontaria a delinquere, perche per me quei tecnici sono delinquenti, ma il comandante spercie di un aereo appena uscito da una riparqazione ha il sacrosanto dovere di controllare, accertarsi... e nell'emergenza tenere la calma e la condotta giusta e il pieno rispetto delle procedure. qui come tutti sanno e come tutti possono appurare non vi è stato nulla di tutto questo. Una tragedia che si poteva di certo evitare e cmq limitare nei danni mortali. Ci hanno rimesso in 16...
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Sono d'accordo con tutto quello che hai scritto...ed è proprio per questo che, se ci pensi, 12 anni per imprudenza ed imperizia non sono proprio pochi...senza contare che non è mica l'unica richiesta di condanna...in totale sono stati chiesti più di 60 anni di carcere...
 
I-PMO_I-LMP ha detto:
io lo chiamo omicidio plurimo
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Vorrei vedere te. Per quanto vi siano stati errori evidenti nella condotta dell'equipaggio, 12 anni al comandante di un aereo rimasto a secco nonostante l'indicatore di carburante mostrasse che ve ne fosse ancora in quantità copiosa sono una pena draconiana. Errare è umano, e quando la tecnologia aiuta a sbagliare accadono i disastri. Ma condannare a 12 anni, per omicidio, quel comandante significherebbe equipararlo a banditi che hanno rapito, spacciato, sparato intenzionalmente.
 
kenadams ha detto:
Vorrei vedere te. Per quanto vi siano stati errori evidenti nella condotta dell'equipaggio, 12 anni al comandante di un aereo rimasto a secco nonostante l'indicatore di carburante mostrasse che ve ne fosse ancora in quantità copiosa sono una pena draconiana. Errare è umano, e quando la tecnologia aiuta a sbagliare accadono i disastri. Ma condannare a 12 anni, per omicidio, quel comandante significherebbe equipararlo a banditi che hanno rapito, spacciato, sparato intenzionalmente.
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errare è umano??? scherzi per uno che fa il pilota di aerei e che sotto il culo la vita di altre persone? e la professionalita dove la mettiamo????
 
I-PMO_I-LMP ha detto:
errare è umano??? scherzi per uno che fa il pilota di aerei e che sotto il culo la vita di altre persone? e la professionalita dove la mettiamo????
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La professionalità è una cosa, l'errore è comunque impossibile da eliminare proprio perchè esseri umani.

Il pilota non può sbagliare perchè ha vite umane sotto la sua responsabilità...ed il controllore di volo? ed il chirurgo? e l'avvocato? ...

...senza offesa...ma finchè la gente continuerà a ragionare come fai tu non si riuscirà ad avere un incremento della sicurezza (già molto elevata comunque) in ambito aeronautico...per ulteriori approfondimenti cerca "just culture" su internet o sul sito dell'ANACNA...
 
I-PMO_I-LMP ha detto:
errare è umano??? scherzi per uno che fa il pilota di aerei e che sotto il culo la vita di altre persone? e la professionalita dove la mettiamo????
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ichnos ha detto:
La professionalità è una cosa, l'errore è comunque impossibile da eliminare proprio perchè esseri umani.

Il pilota non può sbagliare perchè ha vite umane sotto la sua responsabilità...ed il controllore di volo? ed il chirurgo? e l'avvocato? ...

...senza offesa...ma finchè la gente continuerà a ragionare come fai tu non si riuscirà ad avere un incremento della sicurezza (già molto elevata comunque) in ambito aeronautico...per ulteriori approfondimenti cerca "just culture" su internet o sul sito dell'ANACNA...
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come dice ichnos la professionalita è un altra cosa...

Un comandante DEVE essere professionale ma chiunque PUO sbagliare...
Io ho sempre in mente una storiella che mi raccontarono durante un corso di human factor... un po lunga ma carina... il succo è cmq che tutti possiamo sbagliare... e non possiamo sapere quale sia la "causa scatenante"...possiamo solo lavorare al meglio per evitare errori...

12 anni al Cpt sono veramente troppi... non li danno a chi uccide sulle strade ubriaco e drogato... non vedo perche dovrebbero darli a lui quando è palese che la colpa è ripartita su molte persone..
 
I-PMO_I-LMP ha detto:
errare è umano??? scherzi per uno che fa il pilota di aerei e che sotto il culo la vita di altre persone? e la professionalita dove la mettiamo????
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La professionalità è una cosa, la perfezione un'altra. Fra le cose imperfette, oltre alle persone, in questo mondo c'è la giustizia: penso a come due comandanti (Chafik Gharby di Tuninter, e Robert Piché di Air Transat; coi rispettivi copiloti) abbiano commesso errori tutto sommato affini nel lasciare che i propri aerei già difettosi rimanessero a secco, ma siano oggi ricordati l'uno come criminale, l'altro come eroe. Il primo rischia 12 anni di carcere, il secondo continua a volare come comandante. La differenza fra i due è stata solo la fortuna di Piché di trovarsi in (relativa) prossimità di un aeroporto dove atterrare: sarebbe stata sufficiente una rotta un po' più settentrionale a fare anche di lui un delinquente (e non sarebbe stato giusto comunque).
 
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