Novembre 2018 : Collisione evitata per poco nei cieli della Spagna?

[Flyfan]

La riporto perchè pare comunque qualcosa di cui discutere, ma non so giudicare l'attendibilità onestamente. Anche perche parliamo di Corriere Online

La peggiore tragedia dei cieli europei negli ultimi trent’anni sfiorata per appena 19 secondi, al buio e a novemila metri di quota. A leggere i documenti ufficiali è stata soltanto la fortuna a risparmiare 268 vite, dal momento che né il sistema di segnalazione a bordo di uno degli aerei coinvolti, né il personale a terra si sono accorti di quello che stava accadendo. Anzi: è stato proprio un addetto dalla sala di comando sulla terraferma a innescare quella che poteva portare a una collisione mortale a oltre 430 chilometri orari.

Il rapporto

È quanto emerge dalle sedici pagine dell’informativa tecnica pubblicata pochi giorni fa dalla Commissione spagnola di indagine per gli incidenti nell’aviazione civile (Ciaiac). Il fatto è accaduto alle 20:20 del 10 novembre 2018, oltre un anno fa, sopra la penisola iberica e ha coinvolto un Airbus A320 della low cost ungherese Wizz Air partito da Craiova (Romania) con 169 persone a bordo e un Embraer E195 di Aeronova (per conto della spagnola Air Europa Express) decollato da Venezia con 99 individui: entrambi i velivoli si stavano avvicinando all’aeroporto di Madrid, uno dei più intasati d’Europa, seguendo lo stesso percorso.

In quota

I dati di volo, si legge nel documento ufficiale, non sono stati recuperati dalle scatole nere perché quando gli investigatori hanno ricevuto la segnalazione della collisione evitata «queste erano già state utilizzate di nuovo cancellando le informazioni». Per questo si è dovuti ricorrere al «Quick access recorder», dispositivo che manda alla compagnia i dati relativi alle prestazioni dell’aeromobile. La dinamica inizia a 200 chilometri dall’aeroporto spagnolo. Il volo Wizz Air «W6 3763» sta volando a quota 31 mila piedi (9.450 metri) a 501 chilometri orari, mentre il collegamento di Air Europa «UX 1084» si trova a 29 mila piedi (8.840 metri) e procede a 431 chilometri orari. A vedere le carte aeronautiche che ricostruiscono l’accaduto l’Airbus è sopra l’Embraer e indietro di pochi chilometri.

Dove si trovavano i due aerei al momento della collisione sfiorata (foto Corriere sul rapporto d’inchiesta) Dove si trovavano i due aerei al momento della collisione sfiorata (foto Corriere sul rapporto d’inchiesta)

Le comunicazioni errate

Da questo momento la situazione s’ingarbuglia. Alle 20:18:37 dal centro di comando il controllore si mette in contatto con il volo Wizz Air: «Scendete al livello tre zero zero», dice, cioè a 30 mila piedi (9.144 metri) stando al gergo usato nel trasporto aereo. Dalla cabina il comandante (un 51enne con 5.739 ore di volo alle spalle) e il primo ufficiale (34ene con 336 ore) non rispondono. La mancata conferma delle indicazioni è una cosa che capita. Per questo alle 20:18:46 — nove secondi dopo — il controllore ripete lo stesso comando. Ma con un errore importante. «Volo Wizz Air, scendete a quota due zero zero». Vuol dire 20 mila piedi (6.096 metri). Quindi non solo molto meno dei 30 mila stabiliti, ma addirittura meno dell’aereo che intanto sta passando sotto, cioè l’Embraer di Air Europa, che viaggia a 29 mila piedi. Stavolta la comunicazione viene recepita. E infatti alle 20:18:50 dall’Airbus A320 confermano: «Scendiamo a livello due zero zero».

L’allarme

Un paio di secondi dopo il jet della low cost inizia la discesa. Si avvicina così tanto che alle 20:20:05 la cabina dell’Embraer — che si trova sotto — riceve l’avviso di pericolo dal proprio sistema di allerta del traffico ed elusione di collisione (noto come «Tcas»). Il «Tcas», però, non si attiva nell’Airbus A320, fa notare le relazione tecnica dell’ente investigativo spagnolo. Quello del velivolo di Air Europa, invece, dura ben sette secondi. Tant’è vero che mentre è ancora acceso il «Tcas» alle 20:20:07 il pilota della compagnia spagnola chiama il centro di controllo e denuncia che un aereo li ha sfiorati. A quel punto viene chiesto a entrambi gli aerei di riportarsi a una distanza di sicurezza.


Le cause

La separazione minima tra i jet — calcolano gli esperti — è stata di 61 metri in verticale e 370 metri in orizzontale. Il documento investigativo — in spagnolo, non in inglese come richiesto dagli accordi internazionali — scagiona però un po’ tutti. A partire da chi ha dato l’indicazione errata dalla terraferma che viene comunque riconosciuta come la causa principale. Però, viene stabilito, «al momento dell’incidente c’erano molti aerei in contatto con il centro di controllo, la frequenza risultava satura e c’erano diverse conversazioni in contemporanea». I due velivoli sono poi normalmente atterrati sulla pista 18 sinistra dell’aeroporto di Madrid. Il Corriere ha contattato le due compagnie aeree coinvolte ma senza ottenere una risposta al momento della pubblicazione dell’articolo.


https://www.corriere.it/cronache/19...di-32bd4bd0-2a83-11ea-93ac-14a9b1a11c6c.shtml

anche su avherald http://avherald.com/h?article=4c2b4349

 

[kenadams]

Leonard Berberi avrà letto il report originale in spagnolo o - come sua abitudine - avrà semplicemente scopiazzato da fonti indirette?

Mi pare curiosa la sua precisazione nell'ultimo paragrafo ("Il documento investigativo — in spagnolo, non in inglese come richiesto dagli accordi internazionali") che si ispira chiaramente a quanto pubblicato il 26/12/2019 (4 giorni prima dell'articolo del Corriere) su AV Herald.

 

[JmLa]

ATC da arresti e lavori forzati.

 

[CTALIRQ]

ATC da arresti e lavori forzati.

Questo post è emblematico di una mentalità arretrata e da cambiare.
Se si pretende che l’ATC, o gli equipaggi di condotta, o chiunque, a vario titolo, sia coinvolto in professioni altamente complesse sia immune da errori siamo completamente fuori strada.
Ovunque ci sia un essere umano all’opera la possibilità dell’errore va presa in considerazione come un fatto ineluttabile. Gli esseri umani sbagliano. È nella nostra natura.
Il problema semmai è che in sistemi complessi come lo è tutto ciò che è inerente il trasporto aereo si deve lavorare affinché vi siano più safety net che impediscano che l’errore diventi un incidente (incident).
Nel caso specifico, invece di auspicare pene medioevali per l’ATC, proviamo, ad esempio, a chiederci perché non abbiano funzionato l’STCA o il TCAS.

 

[kenadams]

Questo post è emblematico di una mentalità arretrata e da cambiare.
Se si pretende che l’ATC, o gli equipaggi di condotta, o chiunque, a vario titolo, sia coinvolto in professioni altamente complesse sia immune da errori siamo completamente fuori strada.
Ovunque ci sia un essere umano all’opera la possibilità dell’errore va presa in considerazione come un fatto ineluttabile. Gli esseri umani sbagliano. È nella nostra natura.
Il problema semmai è che in sistemi complessi come lo è tutto ciò che è inerente il trasporto aereo si deve lavorare affinché vi siano più safety net che impediscano che l’errore diventi un incidente (incident).
Nel caso specifico, invece di auspicare pene medioevali per l’ATC, proviamo, ad esempio, a chiederci perché non abbiano funzionato l’STCA o il TCAS.

Pienamente d'accordo. Un equipaggio che non sente un'istruzione, un controllore che la ripete in modo erroneo, un TCAS che funziona a metà (ma abbastanza da allarmare uno dei due equipaggi).
Il più ambiguo di questi eventi è l'ultimo.

 

[Michele]

....e anche molti ATC e compagnie che non usano il CPDLC quando invece potrebbero. A volte è letteralmente impossibile, pure per svariati minuti, confermare un'istruzione o un'autorizzazione in frequenza. Da Avherald: "Contributing factor was the saturation of the control frequency due to many aircraft contacting ATC at the same time causing communication difficulties."

Se poi a tutto ciò ci aggiungiamo quanto è stato già detto (ma anche altri fattori, come la pessima pronuncia delle cifre o dei waypoints) ecco che l'incidente è lì in agguato.

Un controllore (o un pilota) che dice "ssi ssi siro" o "ai ain sis", esempi freschi freschi capitati ieri e l'altro ieri. Che vuol dire? Three three zero? Three Six zero? One One six? One One three? One Five six? E via dicendo. Tutti potenziali rischi che sono lì in attesa di saltar fuori.

Concordo con quanto detto da CTALIRQ.

 

[JmLa]

Questo post è emblematico di una mentalità arretrata e da cambiare.
Se si pretende che l’ATC, o gli equipaggi di condotta, o chiunque, a vario titolo, sia coinvolto in professioni altamente complesse sia immune da errori siamo completamente fuori strada.
Ovunque ci sia un essere umano all’opera la possibilità dell’errore va presa in considerazione come un fatto ineluttabile. Gli esseri umani sbagliano. È nella nostra natura.
Il problema semmai è che in sistemi complessi come lo è tutto ciò che è inerente il trasporto aereo si deve lavorare affinché vi siano più safety net che impediscano che l’errore diventi un incidente (incident).
Nel caso specifico, invece di auspicare pene medioevali per l’ATC, proviamo, ad esempio, a chiederci perché non abbiano funzionato l’STCA o il TCAS.

Se credi che pensare a un certo tipo di richiamo per aver autorizzato a 200 dopo nove secondi e senza risposta sia da "medioevale e da mentalità arretrata", meglio che gli addetti al traffico aereo si licenzino e si deleghi tutto a un sistema automatico. Se non sei capace di fare un lavoro vieni licenziato, se sbagli stai a casa. Non è un lavoro diverso da tutti gli altri.

 

[vipero]

Se credi che pensare a un certo tipo di richiamo per aver autorizzato a 200 dopo nove secondi e senza risposta sia da "medioevale e da mentalità arretrata", meglio che gli addetti al traffico aereo si licenzino e si deleghi tutto a un sistema automatico. Se non sei capace di fare un lavoro vieni licenziato, se sbagli stai a casa. Non è un lavoro diverso da tutti gli altri.

Saresti un ottimo safety manager...

 

[kenadams]

Se credi che pensare a un certo tipo di richiamo per aver autorizzato a 200 dopo nove secondi e senza risposta sia da "medioevale e da mentalità arretrata", meglio che gli addetti al traffico aereo si licenzino e si deleghi tutto a un sistema automatico. Se non sei capace di fare un lavoro vieni licenziato, se sbagli stai a casa. Non è un lavoro diverso da tutti gli altri.

Hai mai commesso errori nel tuo lavoro? Sempre tutto perfetto?

 

[Charter2017]

Questo post è emblematico di una mentalità arretrata e da cambiare.
Se si pretende che l’ATC, o gli equipaggi di condotta, o chiunque, a vario titolo, sia coinvolto in professioni altamente complesse sia immune da errori siamo completamente fuori strada.
Ovunque ci sia un essere umano all’opera la possibilità dell’errore va presa in considerazione come un fatto ineluttabile. Gli esseri umani sbagliano. È nella nostra natura.
Il problema semmai è che in sistemi complessi come lo è tutto ciò che è inerente il trasporto aereo si deve lavorare affinché vi siano più safety net che impediscano che l’errore diventi un incidente (incident).
Nel caso specifico, invece di auspicare pene medioevali per l’ATC, proviamo, ad esempio, a chiederci perché non abbiano funzionato l’STCA o il TCAS.

Concordo pienamente.
Questo succede anche in sanità, purtroppo.
Il fatto è che un errore umano alle Poste, per esempio, al massimo puo' provocare una mancata spedizione mentre un errore umano , o vari errori umani che si sommano per i più svariati motivi, in campo aeronautico, provoca(no) tragedie che includono decine o centinaia di esseri umani.
L'incidente di Tenerife del 1977 ne è un drammatico ed emblematico esempio: mancanza di tecnologia ma anche tre "operatori umani" (PanAm, KLM e controllore) che, a diversi livelli, hanno sbagliato.
La mancata collisione negli aeroporti è un evento frequentissimo e le safety.net insieme a, permettimi, frequenti briefings e debriefings, possono e devono evitare near-incidents. Perché è vero che l'incidente è in agguato ma è anche vero che, una volta concatenatesi una serie di operazioni/comunicazioni sbagliate, si può anche riconoscere la situazione di potenziale pericolo e correggerla evitando la tragedia (esempio: se i piloti PanAm fossero effettivamente usciti alla bretella 3 anche costretti ad eseguire una virata di 135 gradi a sinistra e poi 135 a destra, pur impantanandosi con il carrello nel terreno avrebbero evitato il disastro. Ma evidentemente non doveva andare cosi). Nei cieli è molto più raro dare luogo a collisioni, anche se la collisione del Bashkirian Airlines Tu-154 con il DHL B757-200 del 2002 dimostra che tutto può succedere.
Vanno molto di moda gli audit ovvero i debrifings, che dovrebbero essere utili per due scopi fondamentali:
1) defaticare da stress nervoso-psicologico causato da lavori altamente complessi
2) sviscerare ogni singolo passo di una urgenza/emergenza che potevano provocare un incidente, senza "additare" un potenziale colpevole ma spersonalizzando l'accaduto per poterlo esaminare meglio e poi ripersonalizzandolo per far proprie tutte le procedure e i protocolli fondamentali per, appunto, evitare dei potenziali drammi.
In questo gli Israeliani sono dei maestri: in ogni attività complessa dove entra in gioco professioalità, stress, concentrazione, si fanno dei debrifings dove tutti (dal dirigente più alto all'ultimo operatore, a cascata) si auto-verificano: ho fatto tutto bene? Potevo fare meglio? Qualche mia operazione poteva portare a emergenza/urgenza e potenziale evento catastrofico?
Inoltre non dimentichiamoci l'importanza dell'opinione pubblica e dell'immaginario collettivo: una raccomandata non spedita provoca irritazione e circa 6 euro di costo, un paziente che muore in camera operatoria per un errore umano provoca sdegno, 583 vittime per due aerei che si scontrano provocano una reazione di massa potenzialmente catastrofica. E probabilmente è giusto che sua così se si vuole continuare a considerare il trasporto aereo come il mezzo più sicuro.
Diciamoci anche con franchezza che i tempi sono cambiati è l'involuzione della società si vede anche in campi delicati come l'aviazione civile: io conosco molti piloti che sanno a malapena l'Inglese e anche a FCO, quando si dovrebbe parlare un Inglese perfetto tra piloti e torre, molto spesso si sente parlare in Italiano, e anche molto "maccheronico".
Un ultimo appunto sul post relativo al "chi sbaglia paga" e alla tecnologia: non dimentichiamoci che i 346 morti del B737MAX non sono stati causati da errori umani dei vari attori (piloti e controllori) ma da errori della tecnologia; certo, poi si deve capire quale/i tecnico/i ha/hanno sbagliato con il software, ma se stessimo arrivando ad una nuova era "Hal9000"?! Anche la troppa teconogia, seppur ridondante, può essere un serio problema. P.S. Sapete chi avrei fatto pagare fino all'ultimo e spero che stia pagando ancora adesso? Il pilota Russo del volo Aeroflot 593, Mosca - Hong Kong "Kai Tak", che mise ai comandi il figlio di 15 anni che, disinserendo il pilota automatico con l'associazione della mancanza del segnale acustico di avviso, fece precipitare l'aereo in Siberia con 75 morti in totale. Ecco, questi sono episodi talmente gravi e drammatici da indignare per tutta la vita!

 

[Michele]

Se credi che pensare a un certo tipo di richiamo per aver autorizzato a 200 dopo nove secondi e senza risposta sia da "medioevale e da mentalità arretrata", meglio che gli addetti al traffico aereo si licenzino e si deleghi tutto a un sistema automatico. Se non sei capace di fare un lavoro vieni licenziato, se sbagli stai a casa. Non è un lavoro diverso da tutti gli altri.

Chiedo per un amico: Hai mai messo piede in un cockpit (come pilota) o in una qualsiasi sala ATC/torre di controllo/Radar e compagnia bella?

 

[CTALIRQ]

Se credi che pensare a un certo tipo di richiamo per aver autorizzato a 200 dopo nove secondi e senza risposta sia da "medioevale e da mentalità arretrata", meglio che gli addetti al traffico aereo si licenzino e si deleghi tutto a un sistema automatico. Se non sei capace di fare un lavoro vieni licenziato, se sbagli stai a casa. Non è un lavoro diverso da tutti gli altri.

Il tuo ragionamento mi ha colpito e convinto. E visto che, ahimè, in venti e passa anni che faccio questo lavoro, qualche errore l’ho commesso, corro immediatamente a rassegnare le dimissioni.

 

[13900]

Se credi che pensare a un certo tipo di richiamo per aver autorizzato a 200 dopo nove secondi e senza risposta sia da "medioevale e da mentalità arretrata", meglio che gli addetti al traffico aereo si licenzino e si deleghi tutto a un sistema automatico. Se non sei capace di fare un lavoro vieni licenziato, se sbagli stai a casa. Non è un lavoro diverso da tutti gli altri.

Il pilastro su cui si poggia l'intera aviazione civile e' quello di imparare dagli errori precedenti.

Questo caso, cosi' come tutti gli incidenti e near misses nell'industria, verra' analizzato e le sue cause verranno identificate. Se, e solo se, verra' fuori che questo incidente e' stato causato da dolo o manifesta incompetenza allora si procedera' a licenziare. E' con questo approccio che volare e' diventato sicuro come e' ora, non col 'licenzio prima e indago dopo'.

Il 'licenzio prima e indago dopo' e' una policy abbastanza in vigore in Qatar Airways, compagnia su cui infatti io non metto piu' piede.

 

[kenadams]

Il 'licenzio prima e indago dopo' e' una policy abbastanza in vigore in Qatar Airways, compagnia su cui infatti io non metto piu' piede.

Sempre che indaghino dopo... perché dal tono di certi comunicati sembrerebbe quasi che si ritengano soddisfatti di aver estirpato il problema licenziando i colpevoli.

 

[13900]

Sempre che indaghino dopo... perché dal tono di certi comunicati sembrerebbe quasi che si ritengano soddisfatti di aver estirpato il problema licenziando i colpevoli.

Vero... Nel caso del 777 a MIA almeno la CAA qatariota ha fatto il suo lavoro.

 

[flyingclam]

Sono d’accordo, ma secondo questa logica ci sono letteralmente decine di compagnie su cui non dovresti volare, se non di più.
Diverse delle quali anche in Europa e in Italia, dove i vari SMS e FRMS esistono spesso solo sulla carta, segreto di pulcinella per tutti quelli del settore.

Il pilastro su cui si poggia l'intera aviazione civile e' quello di imparare dagli errori precedenti.

Questo caso, cosi' come tutti gli incidenti e near misses nell'industria, verra' analizzato e le sue cause verranno identificate. Se, e solo se, verra' fuori che questo incidente e' stato causato da dolo o manifesta incompetenza allora si procedera' a licenziare. E' con questo approccio che volare e' diventato sicuro come e' ora, non col 'licenzio prima e indago dopo'.

Il 'licenzio prima e indago dopo' e' una policy abbastanza in vigore in Qatar Airways, compagnia su cui infatti io non metto piu' piede.