Incidente A330 Air France Rio-Parigi 01/06/2009

  • Autore Discussione Autore Discussione Edo75
  • Data d'inizio Data d'inizio

Grazie broussard, bell'articolo di Bordoni. SOno d'accordo con molte delle cose che dice, anche se sia lui che il Rapporto hanno un'inesattezza per quanto riguarda il fatto che il COmandante non sarebbe stato chiaro nello stabilire i ruoli tra i piloti rimasti in cockpit mentre lui si riposava. Mi stupisce che la BEA non ne abbia tenuto conto, ma la procedura da Manuale AF stabiliva (procedura che è stata cambiata nel frattempo, ma per altre ragioni) che le veci del Comandante dovevano essere fatte dal pilota seduto a destra. Per cui era superfluo che il questo venisse ribadito.

victorgolf:
1) http://www.lepoint.fr/societe/on-a-...af447-au-simulateur-27-07-2011-1356922_23.php
2) Si, e se ne parla anche nei vari Rapports d'Etape
 
Due domande per piloti:
Qual'è la procedura da seguire in caso di indicazione di velocità inattendibile?
E qual'è quella per uscire da uno stallo ad alta quota (se ha qualche peculiarità particolare)?
 
la ipotizzo io

aggirando i cb,ampiamente previsti dalle carte come tosti e come tali segnalati da altri aerei

avrebbero dovuto far scalo per rifornimento a marsiglia, con le comprensibili conseguenze

e se non sbaglio, sempre a memoria e non vorrei dire cacchiata, infatti il piano di volo iniziale era proprio marsiglia
 
la ipotizzo io

aggirando i cb,ampiamente previsti dalle carte come tosti e come tali segnalati da altri aerei

avrebbero dovuto far scalo per rifornimento a marsiglia, con le comprensibili conseguenze

e se non sbaglio, sempre a memoria e non vorrei dire cacchiata, infatti il piano di volo iniziale era proprio marsiglia

A memoria mi ricordo un routing più a Ovest, sopra la Spagna.
 
Prima di pensare, vorrei capire. I piloti avevano contezza di dove stavano andando ad infilarsi?
Cioe' quello che noi abbiamo visto sulla cartina di jtstream e' la stessa rappresentazione del radar meteo a disposizione dei piloti?
 
se tornî ai primi post del thread, se ne discusse molto

la perturbazione, e la formazione di cb cospicui,leggemmo, é comunque ordinaria nel periodo

ricordo carte previsionali che non lasciavan dubbi di sorta
 
Finalmente è stato pubblicato il 3° interim report in inglese con tutti i dettagli del volo, compresi i dialoghi tra i piloti e i tracciati del FDR.
http://www.bea.aero/docspa/2009/f-cp090601e3.en/pdf/f-cp090601e3.en.pdf

Interessante, grazie.
Però, che strano, centinaia di pagine hanno animato il forum quando si discuteva su "aria fritta" e adesso che c'è una base solida su cui discutere non interessa a nessuno?
Sarà che sono tutti in ferie? O per tutti è così evidente l'errore che ha portato alla tragedia ce non c'è più niente da dire? Eppure sarebbe interessante capire i meccanismi che hanno portato un aereo perfettamente volante diritto nell'oceano.
Ciao!
 
Domani sera appena avrò potuto stamparare il doc, e averlo letto con calma...magari prendo parte alla discussione per uno scambio di opinioni, sempre che ne rimangano dopo la lettura del doc stesso! :)
 
Interessante, grazie.
Però, che strano, centinaia di pagine hanno animato il forum quando si discuteva su "aria fritta" e adesso che c'è una base solida su cui discutere non interessa a nessuno?
Sarà che sono tutti in ferie? O per tutti è così evidente l'errore che ha portato alla tragedia ce non c'è più niente da dire? Eppure sarebbe interessante capire i meccanismi che hanno portato un aereo perfettamente volante diritto nell'oceano.
Ciao!

Ammetto che fino alla prima analisi dei registratori era l'unico degli incidenti aerei recenti che mi preoccupava, e non poco. Non riuscivo a capire cosa avesse potuto provocare la così repentina scomparsa di un aereo dell'ultima generazione, di una primaria compagnia, in una fase del volo che è sempre stata ritenuta la più "tranquilla". Seppur ci fosse maltempo diffuso, questo non era certo una novità per quelle latitudini e ogni giorno decine di voli si trovano nella stessa situazione. Problema noto alle sonde di velocità della Thales, si era detto: d'accordo, problema potenzialmente grave ma gestibile, come testimonia la sequela di incidenti simili avvenuti sia su 330/340 che su altri tipi di aerei, risolti senza conseguenze. Io francamente pensavo che in questo caso particolare ci fosse stato - a seguito di indicazioni non valide della velocità e per qualche motivo che ignoro - un "degradamento" tale dei sistemi dell'aereo da mettere l'equipaggio in condizioni di non avere più informazioni su assetto, quota, velocità verticale, oltre che velocità indicata come già detto. Il che di notte, in turbolenza e con cattivo tempo è pressoché foriero di disastro assicurato. Mi preoccupava in sostanza che i sistemi del 330 avessero potuto (e che la cosa ovviamente potesse ripetersi) degradarsi pericolosamente anche a seguito di un "piccolo" (si fa per dire) inconveniente come un disagree dei dati di velocità all'aria, avanzando teorie - da profano - sull'opportunità o meno di avere nel cockpit strumenti completamente digitali e "computer dependant" anche per quanto riguarda i backup.

Poi leggendo le prime trascrizioni dei registratori mi è sembrato di notare che:

1. C'è stato effettivamente un problema alle sonde di Pitot che però non ha reso immediatamente involabile l'aereo (com'è giusto che sia) a parte la disconnessione di A/P A/THR e lo scadimneto in alternate law;
2. Pur avendo entrambi i piloti constatato la perdita delle velocità, non è stata chiamata la checklist di unreliable speed;
3. Al contrario, il PF ha comandato una salita "suicida" a +7000 ft/min (partendo già da FL350!!!), guadagnando quota a scapito di velocità, e mettendo l'aereo in stallo a seguito dei ripetuti comandi di pitch-up;
4. Lo stallo non è stato formalmente riconosciuto anche perché, durante la caduta libera, ho avuto l'impressione leggendo le trascrizioni che effettivamente ci sia stato un degradamento delle informazioni presentate ai piloti (erronee indicazioni di assetto e di velocità verticale ma non di quota che era sempre in rapida diminuzione)
5. Probabilmente il comandante è entrato in cockpit e ha provocato un maggior disorientamento all'equipaggio, dato che non aveva la "storia" dei minuti precedenti
6. Intorno a 9000 ft (chiamata) il PNF dice al PF di salire ("climb!climb!climb!") il quale risponde ("but I am at the limit of the nose since a while") il PIC risponde "no, no, no, don't climb" dandomi l'impressione che avesse finalmente capito la situazione di stallo profondo in cui si trovava l'aereo: a questo punto anche il PNF dice "so descend", non so se perché anche lui se ne fosse effettivamente reso conto oppure per ribadire la decisione del comandante.
7. Fatto sta che anche dopo quest'ordine i comandi sono stati essenzialmente di pitch-up fino all'impatto, ma probabilmente l'emotività di quei momenti non ti fa picchiare il muso a 4000 ft (anche perché credo sarebbe stato ormai inutile).

In sintesi mi sembra che:

1. Il problema alle sonde ci fosse - penso sia stato risolto;
2. La reazione a questo problema sia stata completamente sbagliata e fuori da tutte le procedure, mettendo l'aereo in una condizione critica;
3. Questa condizione critica (stallo ad alta quota) abbia colto impreparato l'equipaggio, forse addestrato al recupero da uno stallo incipiente a bassa quota ma non da un recupero di uno stallo profondo ad alta quota;

Non mi torna:
1. Degradamento degli strumenti di volo durante la caduta libera: non ho ben capito cosa sia venuto a mancare (e forse nemmeno il BEA, dato che propongono l'installazione di telecamere in cockpit) ma mi sembra che avessero perso l'attitude sui primari (il PIC chiede di fare riferimento al backup horizon, anche se dai messaggi ACARS sembrerebbe che anche questo fosse andato - non sono esperto di sistemi airbus chiedo aiuto su questo): se è vero, perché si sono degradati? L'alto (e anomalo - mai sperimentato?) angolo di attacco per un tempo sostenuto potrebbe aver provocato il malfunzionamento di questi impianti?
2. Forse non piena consapevolezza da parte dell'equipaggio delle protezioni mancanti a seguito del passaggio in Alternate law?
3. Forse la non conoscenza da parte dell'equipaggio del fatto che l'allarme di stallo sotto i 60 nodi viene a mancare perché sotto quella velocità l'angolo di attacco viene ritenuto invalido e non perché non ci sia effettivamente una condizione di stallo?
4. Il buffer doveva essere cmq presente...

Di fatto sono un po' più tranquillo, mi sembra di capire che il peggio è cominciato per un mancato rispetto di una procedura: essendo FF lufthansa e volando molte volte su 333, 343, 346, temevo come già detto un "major fault" dei sistemi di volo, perdipiù non ancora riconosciuto!

Ovviamente le mie sono considerazioni da non adetto ai lavori!!
 
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quindi per noi comuni trasportati errore umano?

Non tirerei conclusioni affrettate, anche perché problematiche tecniche ci sono state: si potrebbe discutere di quanto è "pilot friendly" un aereo che in certe situazioni comincia a dirti che è in stallo proprio quando stai facendo la manovra correttiva per uscirne, e che smette di dirtelo quando ti cacci ancora più nei casini, o che magari ti fa perdere certe informazioni vitali come l'assetto (da verificare) in una situazione critica. Però questa situazione credo si sia ingenerata in seguito ad una errata reazione (a meno che si sia in grado di domostrare che la salita iniziale a +7000 ft/min era necessaria) ad un problema tecnico potenzialmente (si è visto) grave ma gestibile.
 
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Le discussioni tecniche sono molto interessanti e importanti per determinare cosa sia realmente successo. Ma secondo me gli eventi vanno analizzati da un altra angolazione.

Non sono un pilota, ma sono un marinaio amatoriale e in barca esiste una regola generale che e' quella di evitare di andarsi a mettere nella m**da volontariamente confidando su equipaggiamento e strumentazione avanzata. In poche parole, se fuori c'e' burrasca si sta in porto e ci si fa una bella spaghettata. Mutatis mutandis... a mio avviso l'errore umano e' stato a monte nel non aver voluto deviare dalla rotta prestabilita per evitare il rischio di uno scalo all'alternato per mancanza di carburante. Decisione, immagino, presa in anticipo quando il comandante era ancora in cockpit.